Echos du CNHIM 2009, XXX, 1 

 

Jean Calop

Professeur de pharmacie clinique

UF pharmacie clinique - pôle pharmacie, CHU de Grenoble

Zone de Texte: L’ennemi : la routine…

La surmédiatisation des événements iatrogènes hospitaliers récents est-elle de nature à rassurer certains malades qui n’ont d’autres choix que celui d’être hospitalisés. Découvre t-on avec l’histoire des hôpitaux de Saint Vincent de Paul à Paris, et de Bullion dans les Yvelines, que les acteurs de santé restent des hommes et des femmes qui peuvent se tromper ? L'enquête judiciaire lancée après le drame des décès de ces deux enfants se focalise sur le circuit du médicament de l'établissement et interpelle tous les acteurs de santé. Est-ce « une erreur organisationnelle » dans laquelle « plusieurs personnes de l'hôpital [seraient] parties prenantes », ou est-ce une erreur due à l’automatisme de gestes répétés des dizaines de fois au quotidien et qui n’ont jamais posé de problème ?

 

Nous pouvons comparer cela aux accidents de la route ; les plus meurtriers surviennent sur le trajet quotidien pour se rendre au travail ; le trajet est connu, les obstacles sont identifiés, et pourtant ce jour là, l’obstacle qui ne devait pas être là, est là, il est imprévisible et c’est l’accident… Sur un trajet inconnu, l’attention est soutenue, l’imprévisible rend prudent, la méconnaissance du trajet renforce l’attention, la vitesse est réduite… Est-ce à dire que les automatismes et la routine entraînent plus d’inattention, qu’il faut étudier les gestes répétitifs et les mécaniser avec des robots ou des automates… et avec des alarmes pour l’homme ?

Avec la routine s’installe le « on ne prend plus la peine de », « on a l’habitude de… » ou encore « j’ai de l’expérience ». Alors que faire ?

Il reste, comme d’habitude après une catastrophe de quelque origine qu’elle soit, à analyser la chronologie des événements en s’appuyant sur l’organisation, le réglementaire, l’accréditation, les compétences, les agréments, les procédures, les modes d’emploi, les fiches de poste, les instructions, l’assurance qualité, la sécurisation du circuit du médicament, tout cet ensemble qui conduit toute organisation en général, et les hôpitaux en particulier, à une meilleure gestion des risques, à la prévention de la iatrogénèse et des infections nosocomiales.

 

Est-ce que tout cet arsenal est efficace pour lutter contre la routine ? La diversification des tâches peut-elle être une réponse ? Mais en changeant d’habitude, on génère d’autres risques liés à « on avait l’habitude de faire comme cela… ». Décidément que faire ? Apparemment il faut continuer à chercher, à déclarer les erreurs, à centraliser, à analyser, toute une culture qui à terme risque d’être paralysante. Le sécuritaire a ses limites ; prévoir l’imprévisible c’est-à-dire les risques liés à chaque mode d’exercice professionnel personnel, reste hors de portée. Peut-on mettre en équation les comportements, peut-on lutter contre le stress, la pression des gardes, la contrariété de travailler les jours de fête ?

Dans les deux événements iatrogènes récents, ce n’est pas la connaissance qui est en cause, ce n’est pas l’expérience, ce sont les habitudes ; cela ramène chacun d’entre nous à sa propre routine professionnelle et aux risques inhérents à ses actes professionnels : l’erreur de prescription pour le médecin, l’erreur de dispensation pour le pharmacien, et l’erreur d’administration pour l’infirmier(e). Les automatismes ont pris le pas sur la réflexion, les conséquences peuvent être terribles, parce qu’un médicament n’était pas à sa place, parce qu’un calcul a été validé trop rapidement (le fameux double contrôle : la présence du copilote dans l’avion, le contrôle après la fabrication, le payeur qui vérifie les commandes). La routine et l’excès de confiance en soi ou dans l’autre...

 

Face à cela quel est l’acteur de santé qui, au soir de la surmédiatisation de ces deux événements, ne s’est pas posé la question : que puis-je faire à mon niveau pour éviter que de tels événements se reproduisent ? Chacun probablement réfléchit à une série d’actions pour aider le personnel soignant à éviter que des gestes automatiques conduisent à de telles erreurs.

 

Peut on protocoliser pour éviter ces erreurs ?

Tout ne peut pas être écrit et il faut ré-insister sur l’application du bon sens, l’acquis de l’expérience, la prudence, le doute, le temps de faire et de lire, de s’appuyer sur un collègue pour des gestes à risques, ne pas être stressé, ni contrarié par des conditions de travail particulières, celles d’une garde les jours de fête, d’une urgence… Bref autant de conditions qui ne sont pas forcément réunies un soir du 24 décembre et du 2 janvier.

 

L’objectif de ces quelques lignes était de casser la « routine intellectuelle » qui consiste à penser que « cela ne peut arriver qu’aux autres » et à encourager chaque acteur de santé à une solidarité professionnelle pour essayer de favoriser le travail des autres.

Le rôle de la presse est de poser des questions ? et de guetter les réponses.

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