Echos du CNHIM 2009, XXX, 4     

 

Marie-Caroline Husson

Rédactrice en chef

Comment gérer au mieux les interactions médicamenteuses ?

 

La gestion des interactions médicamenteuses – principes, démarches, modes d’emploi - se complexifie et s’affine depuis 30 ans mais il n’y a toujours pas de recommandations consensuelles sur les modalités de leur recherche, de leur détection, ni de leur signalement.

 

 

Quel ouvrage–revue-bulletin ciblé sur le médicament n’aborde pas aujourd’hui la problématique bien complexe des interactions médicamenteuses (IAM) ? A tel point que ce thème pourrait être considéré comme une « tarte à la crème » dans le cadre du bon usage des médicaments…

Dossier du CNHIM ne déroge pas à la règle… voir dans ce numéro ‘le point sur’ page 45.

 

Plutôt qu’une dissertation sur le sujet, il m’a semblé préférable de lister ci-dessous quelques affirmations, mûries en ‘vérités’ par bon nombre d’années passées à travailler sur le sujet, avec d’autres équipes, et avec différentes approches : approche ‘officielle’ en tant qu’expert au groupe IAM de la DPhM (années 1985), puis de l’agence du médicament (années 1993) puis de l’Afssaps (années 1999), approche ‘praticien de terrain’ en testant les modules ‘analyse d’ordonnance’ de plusieurs logiciels d’aide à la prescription / dispensation, approche ‘auteur’ en concevant et en participant à l’alimentation de la rubrique ‘IAM et analyse d’ordonnance’ de la base Thériaque®, approche ‘pédagogique’ en réalisant les fiches IAM dans la revue Dossier du CNHIM.

 

Ces différentes approches ne complexifient pas le sujet, bien au contraire, elles le clarifient sur l’essentiel.

 

- Dans la très grande majorité des cas, IAM ne veut pas dire non prescription ou non dispensation, mais signifie ‘gestion’, c.a.d. détecter l’IAM, définir son niveau de gravité potentielle fonction du contexte physiopathologique du malade traité, la signaler au prescripteur afin qu’il mette en place une posologie adaptée et la surveillance adéquate ;

 

- La détection et le signalement des IAM constituent une part importante du travail des pharmaciens, hospitaliers et officinaux. La nature et la fréquence des IAM détectées et signalées sont très variables selon les établissements et les prescripteurs. Si de multiples études menées en France ou à l’étranger font part des résultats des analyses d’ordonnances pratiquées quotidiennement par les pharmaciens dans un ou plusieurs services d’un établissement, ou dans une officine, en termes de nombre, gravité, type etc.… il n’existe en revanche pas d’études ni de recommandations décrivant la méthode optimale de recherche et de signalement des IAM dans le cadre de l’analyse d’une prescription.

 

- Il est impossible de retenir toutes les IAM décrites. Il faut savoir distinguer les IAM cliniquement signifi-catives, dans un contexte physiopathologique donné, de celles sans conséquences cliniques.

Recourir à des outils d’aide à la décision/ prescription-dispensation, informatisés ou non, est indispensable à l’optimisation des traitements, médicaments associés notamment.

 

- Par rapport à toutes les IAM décrites dans la littérature, une petite fraction d’entre elles a des conséquences cliniques, et une petite fraction de cette petite fraction peut entraîner des effets graves pour le malade.

 

- Les sources d’information sur les IAM sont de qualité variable. Livres de référence (Stockley’s drug interactions, Hansten), bases de données, logiciels... chaque professionnel doit connaître la source d’information qu’il utilise ainsi que les limites du dispositif qu’il a choisi.

 

Les sources fournies par nos Agences de santé, AFSSAPS et EMEA, sont mal adaptées à la pratique quotidienne. La rubrique IAM des RCP est souvent bien mal rédigée, inhomogène entre spécialités équivalentes, lacunaire ou logorrhéique, voire confuse.

 

Elle est dans de nombreux cas non cohérente avec les informations compilées dans le thesaurus des IAM réalisé par les experts du GTIAM de l’Afssaps. Les 4 niveaux de contrainte définis (contre-indication, association déconseillée, précaution d’emploi, à prendre en compte), repris par plusieurs supports dont la base de données Thériaque®, offrent les avantages de toute classification et organisation des données mais les mécanismes décrits et les conduites à tenir restent assez sommaires. Publié 2 fois/an par l’AFSSAPS ce thesaurus demanderait pour être utilisé au quotidien, des mises à jour plus fréquentes, un index par noms de spécialités et une ergonomie le rendant facilement intégrable dans les logiciels d’aide à la prescription/dispensation.

 

- Connaître, détecter, signaler, et gérer les IAM en prévenant leurs effets non souhaités, participe à la prévention des erreurs médicamenteuses, et au bon usage des médicaments. En effet bon nombre d’études montrent que les IAM augmentent la morbidité et la mortalité, et sont responsables d’hospitalisations.

 

- Attention à l’arrêt sans précaution d’un médicament qui était jusque là associé à d’autres dans un traitement global équilibré.

 

- Comprendre, connaître, être alerté sur les IAM, est certes indispensable au praticien de terrain, mais il lui faudra d’abord être vigilant sur l’efficacité réelle des médicaments prescrits. Faut-il vraiment prescrire ces 2 médicaments, les 2 ont–ils fait la preuve de leur efficacité ?

 

- Pour le pharmacien, signaler une IAM au médecin prescripteur de l’ordonnance impose de lui fournir plus d’information sur cette IAM que le seul niveau de contrainte défini par l’Afssaps, d’intégrer la spécificité du malade dans son analyse, et d’avoir intégré quelques bonnes bases de communication….

 

Au total, la gestion au quotidien des IAM nous rappelle toujours l’objectif principal qui fait le coeur de notre métier : évaluer les bénéfices prévisibles d’un traitement par rapport aux risques encourus chez un malade spécifique. Reste encore à ce que médecins et pharmaciens s’entendent sur des méthodes de recherche, de détection et de signalement des IAM qui répondent aux attentes de chacun.

 

 

Afssaps. Thesaurus : référentiel national des interactions médicamenteuses (30 juin 2009).  http://www.afssaps.fr/ var/afssaps_site/storage/original/application/91686025dcbabd76df6d917c10bd199f.pdf

 

Charpiat B, Allenet B, Roubille B, Escofier L, Bedouch P, Juste M, et al. Presse Med 2008 ; 37 : 654-664

 

Fusier I, Tollier C, Husson MC. Infovigilance : impact sur le contenu des résumés des caractéristiques du produit. J Pharm Clin 2004 ; 23: 69-74.

 

Husson MC. Interactions médicamenteuses : modalités d’utilisation des fiches. Doss CNHIM 2006 ; XXVII (2) : 37-40.

 

Thériaque®. Banque de données sur tous les médicaments disponibles en France, http://www.theriaque.org, consultée le 23 Juillet 2009.

Hôpital de Bicêtre-78 rue du Général Leclerc - BP11

94272 LE KREMLIN BICETRE Cedex

Tél : 01 46 58 07 16 - Fax : 01 46 72 94 56 - Email : secretariatcnhim@wanadoo.fr

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Rédactrice en chef du site:

Marie-Caroline HUSSON

 

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