ECHOS DU CNHIM

 

Edith DUFAY

Pharmacien praticien hospitalier

Service Pharmacie

CH Lunéville 54300

Le principe de contradiction

 

"Une infirmière, dans un établissement de santé, administre à un patient la dose de 5-fluorouracile prescrite, en 7 heures au lieu de 7 jours. Le débit de perfusion est mal programmé sur le dispositif médical d’administration. N’ayant pas pris conscience de ce défaut de programmation, l’infirmière va reproduire la même erreur, mais chez un autre patient. Ces deux erreurs médicamenteuses sont sans conséquence clinique pour l’un comme pour l’autre des patients. Tous deux sont informés du dysfonctionnement survenu au cours de leur prise en charge. Un des patients porte plainte.

L’infirmière devra s’expliquer devant le conseil de discipline déjà convoqué…" (1).

 

Erreur médicamenteuse ? Oui…

Effet indésirable ? Non…

Événement sentinelle ? Peut-être…

Événement porteur de risque ? Sans doute…

Événement indésirable ? Cela dépend de quel point de vue on se place…

Évitable ? Oui, mais pas cette fois-ci…

Grave ? Oui, si l’on s’en tient à la définition officielle de la gravité d’un dommage survenant chez le malade (2). Ou si l’on applique celle des événements qui ne devraient jamais arriver (3) (never events).

 

Une regrettable évolution des définitions

 

L’exigence d’une gestion des risques formalisée nous semble bien naturelle à nous professionnels de santé. Et pourtant la maîtrise des mots qui l’expliquent, la déclinent, la décrivent ou qui la clarifient est encore un défi pour beaucoup d’entre nous qui exerçons proches de nos malades. Pour ceux qui nous gouvernent aussi !

 

Ainsi l’erreur médicamenteuse connaît-elle une première définition en 2005 dans le Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse de la Société française de pharmacie clinique – « écart par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse.

 

L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelles d’un acte relatif à un médicament, qui peut-être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le malade » (4). En 2008, l’Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (Afssaps) adopte cette première définition en la modifiant quelque peu – « omission ou réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au cours du processus de soin impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le malade » (5). Ces deux définitions ont le mérite de mettre en exergue le processus de soins et son organisation sans stigmatiser les professionnels de santé.

 

Peut-on en dire autant de la définition tautologique rédigée dans l’article R.5121-152 du décret 1244 du 8 no-vembre 2012 ? « Erreur médicamenteuse : erreur non intentionnelle d’un professionnel de santé, d’un malade ou d’un tiers, selon le cas, survenue au cours du processus de soin impliquant un médicament ou un produit de santé mentionné à l’article R.5121-150, notamment lors de la prescription, de la dispensation ou de l’administration » ?

 

Je regrette que la définition de l’Afssaps en 2008 n’ait pas été retenue ; car elle soulignait la dimension systémique des erreurs en santé qui trouvent leurs racines dans les organisations complexes et singulières que nous adaptons aux malades. Et de façon implicite sans citer nommément les professionnels de santé, elle rappelait au travers des seuls termes « non intentionnelle » que l’erreur est humaine.

 

Mais aujourd’hui nos autorités ont écrit très officiellement que le professionnel de santé se trompe ; il portera donc la charge de son erreur...

 

Le processus de soin impliquant le médicament est re-connu en 2012 comme faisant l’objet du plus grand nombre de recommandations, réserves et réserves majeures lors de la certification des établissements de santé par la Haute autorité de santé (6), et le médicament comme une des 3 premières causes d’iatrogénie en France (7).

 

Peut-on dire que les professionnels de terrain sont seuls responsables ?

 

Personnellement je ne le pense pas.

 

Alors que nos organisations sont si défaillantes, alors que le médicament est si dangereux... qu’est-ce qui va nous tirer d’affaire ? Et bien, le fait de signaler…

 

Si nous signalons notamment en interne dans notre établissement et en externe à l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé - et nous aurons fort à faire-, notre comportement vertueux contribuera à la mise en œuvre d’actions d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse des malades ainsi qu’à la réduction du risque de récidive de tels événements. Cela est certain. Mais notre comportement vertueux nous emmènera aussi en conseil de discipline… La probabilité est forte puisque chaque année les erreurs médicamenteuses se produisent par millions.

 

Que suis-je en train de dénoncer ?…

Le principe de contradiction.

 

Nous professionnels de santé qui sommes attachés à la santé, l’autonomie et le bien-être des malades, sommes convaincus de l’intérêt de la gestion des risques et notamment des risques liés aux médicaments. Signaler, analyser, améliorer, nous y croyons et sans doute depuis plus longtemps que les pouvoirs publics. Mais les textes réglementaires ne nous protègent pas. Pire, nous sommes une cible, éclairée maintenant. Pourquoi ? Parce que force est de constater que la gestion des risques n’est pas un concept acquis par tous. Elle balbutie dans nos établissements, tout comme dans nos institutions et leurs textes réglementaires.

Alors, faut-il laisser du temps à nos institutions pour comprendre et réglementer, afin que la charte non punitive soit une obligation dans nos établissements ? Le sujet mérite débat.

Mais ne tardons pas ! Il y a des infirmières qui passent en conseil de discipline, des médecins qui se suicident, des pharmaciens et des préparateurs qui sont licenciés.

 

L’insertion d’une rubrique régulière dans la revue Dossier du CNHIM, sur l’étude de cas d’une erreur médicamenteuse, est un acte pédagogique fort.

Au-delà d’un langage contrôlé qui se partage, la REMED est une méthode grâce à laquelle les professionnels vont pouvoir capitaliser un savoir et un savoir faire (9). La structure du cas s’appuie sur les travaux de la Société française de pharmacie clinique, travaux issus de la réflexion de ses adhérents sur la prévention et la gestion des erreurs médicamenteuses. En restituant dans ses pages un cas réel qui bénéficie d’une analyse collective pluri-professionnelle, les auteurs construisent avec Dossier du CNHIM un retour d’expérience professionnelle précieux… et courageux.

 

Je vous donne rendez-vous page 75 pour lire la fiche « Méthodologie » présentée par Morgane Guillaudin et coll, et en juger.

 

 

Références bibliographiques

 

1. L’Est Républicain du 29 novembre 2012.

2. Décret du 28 avril 2005 relatif aux règles de pharmacovigilance et décret 1244 du 08 novembre 2012 relatif aux médicaments soumis à autorisation de mise sur le marché et à la pharmacovigilance.

3. ANSM Site Internet ansm.santé.fr/Dossiers thématiques consulté le 28 novembre 2012.

4. SFPC. Dictionnaire de l’erreur médicamenteuse 2005.

5. AFSSAPS. Guichet Erreurs médicamenteuses – Présentation et bilan depuis la mise en place. 2009.

6. HAS. Manuel de certification 2010.

7. Michel P, Minodier C, Lathelize M, Moty-Monnereau C, Domecq S, Chaleix M et al. Les événements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé. DREES, 2010 ; 17 : 1-18.

8. SFPC. La REMED – La revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés. Une méthode d’amélioration de la qualité. 2008. Nouvelle version à paraître en 2013.

96, rue Didot-CS 91425

75993 PARIS  Cedex 14

Tél : 01 56 53 51 05 - Fax : 01 57 05 96 03 - Email : secretariat@theriaque.org

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Rédactrice en chef du site:

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