Point de vue d’un radiologue clinicien :

quels sont les points importants à retenir ?

 

 

Concernant les propriétés physiques et l’effet sur le signal, à la différence des produits iodés en scanner X, les produits de contraste en IRM ont des effets opposés en fonction de la concentration et de la séquence utilisée.

A faible concentration, on observe un effet T1 d’augmentation du signal (blanchiment sur l’image), alors qu’à forte concentration, on observe un effet T2 de diminution du signal (noircissement sur l’image).

En fait, aux doses cliniques habituellement utilisées, les chélates paramagnétiques de gadolinium et de manganèse donnent principalement un effet T1, alors que les nanoparticules superparamagnétiques pour l’imagerie du foie donnent un effet T2 avec noircissement du foie normal permettant d’augmenter le contraste entre les tumeurs et le foie sain.

Cet antagonisme effet T1 - effet T2 est surtout intéressant à connaître pour les mesures de quantification qui vont devenir de plus en plus importantes dans le futur dans l’évaluation de la perfusion et de la perméabilité capillaire, en particulier pour les nouveaux traitements anticancéreux comme les médicaments anti-angiogéniques.

 

Concernant l’utilisation clinique, bien qu’il existe de nombreux produits actuellement commercialisés, il faut bien reconnaître que la quasi totalité des examens injectés en IRM est réalisée avec un chélate de gadolinium.

La raison en est que l’injection d’un chélate de gadolinium peut se faire en bolus, éventuellement avec un injecteur, et permet donc d’obtenir une description des différentes phases vasculaires, de la même façon que les produits iodés en scanner : phase artérielle, phase parenchymateuse, phase d’élimination.

Les produits spécifiques sont pour l’instant uniquement des produits hépato-spécifiques et ne peuvent pas être injectés en bolus donc ne peuvent pas décrire la phase vasculaire des lésions hépatiques. Ils permettent seulement une imagerie de capture au stade tardif.

Ils sont donc essentiellement intéressants pour la détection des métastases hépatiques mais ne permettent pas de caractériser les lésions hépatiques par leur phase vasculaire.

 

Les chélates de gadolinium sont donc très largement utilisés en IRM avec des applications diverses pour l’ensemble des organes. La dose habituelle est de 0,1 mmol de gadolinium par kg de poids corporel mais peut éventuellement être augmentée jusqu’à 0,3 en particulier dans les indications d’angiographie, où la « triple dose » prend tout son intérêt pour une exploration vasculaire exhaustive.

 

Quels nouveaux produits de contraste arrivent ou sont susceptibles d’apparaître sur le marché dans les années qui viennent ?

Le Cliavist® (Schering), récemment commercialisé, est une nanoparticule d’oxyde de fer comme l’Endorem®, pour l’imagerie hépatique, et peut être injecté en bolus. Néanmoins, ce bolus ne permet pas d’obtenir le même rehaussement que le gadolinium à la phase vasculaire.

Les produits de contraste macromoléculaires, comme le Vasovist® (Schering), qui par le biais d’une fixation transitoire à l’albumine permet d’avoir une cinétique intravasculaire prolongée et d’éventuelles applications en angiographie.

Enfin, le Sinerem® (Guerbet), une nanoparticule d’oxyde de fer de petite taille, est un produit de contraste pour la lymphographie, avec des indications intéressantes pour le bilan d’extension lymphatique des cancers pelviens, en particulier de la prostate.

 

Le dernier point important concerne la tolérance.

Les chélates de gadolinium sont réputés « inoffensifs » en particulier par rapport aux produits iodés. Cette idée reçue est fausse dans la mesure où des accidents allergiques graves, éventuellement mortels, ont été décrits avec tous les produits de contraste gadolinés.

Les réactions allergiques aux produits gadolinés sont par ailleurs incluses dans l’exploration systématique des réactions allergiques immédiates au produit de contraste du PHRC multicentrique national (étude CIRTACI).

 

Enfin, le problème de la fibrose néphrogénique systémique (FNS) fait couler beaucoup d’encre à l’heure actuelle. Il a fait l’objet d’une notification de la FDA et une réaction de la pharmacovigilance européenne est attendue dans les jours qui viennent (fin janvier 2007).

Il s’agit d’une maladie rare, récemment décrite, qui consiste en un épaississement cutané sclérodermiforme des membres et du tronc. Elle apparaît chez des malades en insuffisance rénale terminale ou en dialyse. Une corrélation avec l’injection de chélate de gadolinium, et en particulier du gadodiamide a été évoquée.

 

Le mécanisme est encore incertain et l’on soupçonne un relargage de gadolinium libre. Cette maladie n’est pour l’instant pas décrite avec tous les chélates. 

 

Editorial 2007, XXVIII, 1         

Produits de contraste pour imagerie par résonance magnétique

Pr. Olivier CLEMENT