Editorial 2006, XXVII, 2           

Syndrome de lyse tumorale

Le syndrome de lyse tumoral (SLT) est une urgence oncologique du fait de son évolution spontanément fatale en quelques jours. Il peut survenir spontanément du fait de l’évolution tumorale dans quelques tumeurs ayant un taux de prolifération très élevé (lymphome de Burkitt ou leucémie aiguë lymphoblastique) mais habituellement il est déclenché par la chimiothérapie anti-tumorale chez des patients ayant une tumeur très proliférante et sensible au traitement. Ce syndrome nécessite donc des circonstances cliniques particulières, une tumeur très proliférante au diagnostic et/ou en cours de traitement, et est caractérisé par une association d’anomalies biologiques, hyperuricémie, hyperphos-phatémie, insuffisance rénale (augmentation de la créatinine). Sa gravité vient de l’évolution spontanée vers l’aggravation de l’insuffisance rénale, l’apparition d’une acidose lactique et le décès. Lorsque le syndrome est installé, le traitement a souvent une efficacité insuffisante. Le traitement doit donc être préventif comme le montre la revue publiée dans ce numéro (1).

 

 Toute la difficulté du diagnostic consiste à éduquer les jeunes médecins à reconnaître ce syndrome devant les premières anomalies biologiques ou à rechercher ces anomalies biologiques dans des circonstances où le syndrome de lyse tumorale survient (2). Lorsqu’il survient spontanément, il s’agit toujours d’une tumeur hautement proliférante et le bilan biologique est habituellement démonstratif. Lorsqu’il est déclenché par le traitement, habituellement chimiothérapie donnée à but curatif, les premières manifestations biologiques sont minimes. Il faut donc savoir les rechercher chez les sujets à risques : patients ayant dysfonction rénale antérieure, patients présentant une oligurie, tumeurs hématologiques très prolifératives. La présence d’une hyperuricémie est obligatoire. Sa recherche doit donc faire partie du bilan initial de ces patients. L’absence d’une hyperuricémie n’élimine pas la survenue d’un SLT lors des premières heures de la chimiothérapie. Il faut donc savoir refaire les examens après chimiothérapies chez les patients à risque (3).

 

 Lorsque le SLT est installé, l’indication thérapeutique est évidente mais la réponse au traitement n’est parfois pas suffisante, en particulier lorsque le traitement ne comprenait que l’hyperdiurèse avec alcalinisation des urines et l’allopurinol. Souvent les malades évoluaient vers l’insuffisance rénale confirmée avec indication de dialyse avant la survenue d’une acidose lactique habituellement fatale. Pour ces patients, l’urate-oxydase (Uricozyme®) puis l’urate-oxydase recombinante (rasburicase, Fasturtec®) ont transformé le pronostic permettant une diminution rapide de l’hyperuricémie suivie d’une reprise de la diurèse et de la disparition des anomalies biologiques associées.

 

 Le traitement du SLT déclenché par la chimiothérapie repose sur le dépistage des premières anomalies biologiques et la mise en route d’un traitement préventif. La première difficulté est donc de bien individualiser les patients à risque pour faire un traitement uniquement chez eux et non pas à l’ensemble des patients ayant une chimiothérapie. La revue ci-jointe décrit bien cette population mais il faut savoir qu’il n’existe pas d’accord international sur ce point (1). Un travail est en cours pour définir les meilleurs critères de risque chez l’enfant et l’adulte. La deuxième difficulté consiste à choisir le traitement préventif efficace. En dehors de la mise en place d’une hyperdiurèse qui reste fondamentale, deux médicaments ont prouvé leur efficacité, l’allopurinol et la rasburicase. Tous les deux n’ont pas la même vitesse d’action, le même mécanisme d’action, les mêmes inconvénients ni le même prix. Pour résumer simplement les données présentées dans la revue ci-jointe (1), l’allopurinol est indiqué dans le cas de maladie moyennement proliférante et pour laquelle la chimiothérapie a une efficacité en quelques jours comme la leucémie myéloïde chronique ou la leucémie lymphoïde chronique traitée par fludarabine. Du fait de son activité en quelques heures, la rasburicase est indiquée pour le traitement préventif des hémopathies aiguës de manière à ne pas retarder la mise en route du traitement (1-3).

 

La rasburicase a pour inconvénient de ne traiter que l’hyperuricémie mais n’empêche pas la lyse tumorale, le déversement du contenu de la cellule dans le sang et l’accumulation d’autres produits de dégradation cellulaires potentiellement toxiques, comme le potassium ou les phosphates. La surveillance et le traitement d’une hyperkaliémie ou d’une hyperphosphatémie restent indispensables comme la mise en place d’une hyperdiurèse jusqu’à la normalisation de toutes les anomalies biologiques. La durée du traitement dépend de l’intensité des anomalies mais, dans le cadre préventif, la normalisation est habituellement obtenue en 1 ou 2 jours. Il n’est indiqué que lors de la première cure lors du diagnostic initial ou de la rechute.

 

L’introduction de la rasburicase est donc un réel progrès permettant de supprimer les complications observées lors de la mise en place d’un traitement curatif dans certaines hémopathies et tumeurs solides. Cela n’a pas fait disparaître le SLT mais modifier les complications potentielles. La prévention et la surveillance restent donc les maîtres mots de cette complication.

 

 

1. Le Guyader N, Leverger G et coll. Syndrome de lyse tumorale : prise en charge thérapeutique. Doss CNHIM 2006 ; 27 : 5-20.

 

2. Michallet AS, Tartas S, Coiffier B. Optimizing management of tumor lysis syndrome in adults with hematologic malignancies. Supportive Cancer Therapy 2005 ; 2 : 159-66.

 

3. Del Toro G, Morris E, Cairo MS. Tumor lysis syndrome: pathophysiology, definition, and alternative treatment approaches. Clin Adv Hematol Oncol 2005 ; 3 : 54-61.

 

 

 

Nouvelles thérapies pour la mucopolysaccharidose de type I : espoirs et limites

 

La mucopolysaccharidose de type I (MPS I) appartient au groupe des maladies lysosomales, qui sont des enzymopathies héréditaires. Il s'agit d'une affection rare du métabolisme des sucres complexes qui, de par sa sévérité clinique, a été pendant longtemps sans ressource thérapeutique, les malades décédant précocement des diverses complications de la maladie. Tout récemment s'est développée une thérapie substitutive pour la MPS I, basée sur le même principe que celle mise au point précédemment pour la maladie de Gaucher, c'est-à-dire consistant en l'apport de l'enzyme manquante. Ce traitement génère un très grand espoir pour les malades du fait de son efficacité, notamment sur la surcharge viscérale (disparition de la viscéromégalie, désinfiltration des voies aériennes supérieures, du faciès).

 

Cette thérapie n'est cependant pas exempte d'inconvénients. Il s'agit en premier lieu de son coût, qui constitue une lourde charge même pour un nombre restreint de malades, ce qui empêche de nombreux pays d'y avoir accès. D'autre part le traitement doit être poursuivi à vie, obligeant les malades à subir une perfusion d'enzyme toutes les semaines, ce qui peut être handicapant pour la scolarité des enfants atteints. De plus, l'efficacité de cette thérapie n'est pas identique sur tous les tissus. Ainsi, elle n'a pas d'effet sur l'atteinte osseuse et probablement peu sur l'atteinte cérébrale du fait de l'incapacité de l'enzyme à passer la barrière hémato-encéphalique. Les formes cliniques qui bénéficieront le plus de cette thérapie seront donc principalement les formes modérées de la maladie.

 

Par ailleurs, l'avènement du traitement substitutif de la MPS I ouvre de nouvelles questions. En effet, le seul traitement alternatif pour la MPS I est actuellement la greffe de moelle osseuse qui apporte des bénéfices au niveau viscéral, mais présente elle aussi des limites (absence de donneur, mortalité élevée). Les indications respectives des deux techniques devront donc être clairement définies selon différents critères (âge, sévérité clinique, quotient intellectuel). De plus, ce choix pourra se faire différemment selon le niveau de vie du pays où est suivi le malade, la greffe de moelle osseuse ayant un coût quasi similaire à une année de thérapie substitutive, mais une seule fois versus toute la vie.

 

Par ailleurs, se pose la question de savoir quels malades devront être traités. Ceci est clair pour un enfant diagnostiqué précocement et dont on est sûr qu'il tirera un énorme bénéfice du traitement. A l'inverse, doit-on donner une thérapie substitutive à un enfant déjà grabataire et dont on ne pourra que prolonger la survie, sans espoir de récupération ? Il s'agit là d'un problème éthique, douloureux à la fois pour le médecin et pour la famille du malade.

 

Une autre question est de savoir quand débuter le traitement. Ceci pose peu de problème à l'heure actuelle, les malades étant généralement diagnostiqués lorsqu'ils sont déjà symptomatiques. Par contre, certaines équipes évoquent actuellement la possibilité de réaliser un dépistage néonatal des maladies lysosomales et notamment des mucopolysaccharidoses. Un malade diagnostiqué dès la naissance devra-t-il dans ce cas être mis immédiatement sous thérapie substitutive ou bien pourra-t-on attendre quelques années ? Cette interrogation n'est pas sans intérêt, compte tenu du coût du traitement, mais aussi de sa lourdeur pour le malade. Il sera certainement utile alors d'affiner les corrélations phénotype - génotype et de chercher des marqueurs de sévérité afin d'apporter une aide à la décision.

 

Enfin, d'autres espoirs se profilent avec le développement de la thérapie génique, qui pourrait être une méthode plus "définitive" que la thérapie substitutive. Certaines équipes s'intéressent actuellement à ce type d'approche, mais de nombreuses questions restent à régler. Une des difficultés pour la MPS I sera d'obtenir une correction la plus large possible (enzyme ubiquitaire), incluant le système nerveux central. En attendant de pouvoir bénéficier de cette méthode dans le futur, la thérapie substitutive sera certainement pour les années à venir un outil tout à fait bénéfique pour les malades souffrant de MPS I.

 

Bertrand COIFFIER