Antibiothérapie inhalée et mucoviscidose : une voie d'avenir

 

 

CRCM Pédiatrique, CHU Timone-Enfants, Marseille

Les manifestations respiratoires de la mucoviscidose conditionnent l'essentiel de la morbidité et de la mortalité de cette maladie. Elles sont principalement liées à l'infection et à la réaction inflammatoire des bronches.

 

Ainsi, l'administration de médicaments au site même des phénomènes pathologiques a toujours été particulièrement séduisante, notamment pour les antibiotiques. Du reste 41 % des malades français et 66 % des malades américains bénéficient d'une antibiothérapie inhalée. Cependant seuls 2 médicaments ont l'AMM en France : la tobramycine (Tobi®) et la colistine (Colimycine®).

 

Malgré l'obtention de concentration dans les sécrétions bronchiques 10 fois supérieure à la CMI du germe à traiter, l'efficacité des traitements antibiotiques inhalés, et surtout leurs indications, restent débattues. Cela est d'autant plus vrai que le nombre d'études de qualité est faible et que les critères même d'efficacité peuvent varier d'une étude à l'autre.

 

Qui plus est les dispositifs de nébulisation évoluant, la quantité de médicament disponible pour l'inhalation peut se modifier, rendant encore plus complexe l'interprétation des résultats.

 

Le travail réalisé dans ce numéro de dossier du CNHIM est tout à fait considérable et mérite qu'on s'y attarde. Toutes les études randomisées avec groupe témoin publiées comprenant la tobramycine ou la colistine nébulisée y sont analysées et critiquées. Si un effet positif de l'antibiothérapie inhalée semble établi lors de colonisation chronique à Pseudomonas aeruginosa, il reste cependant à évaluer l'intérêt à court, mais surtout celui à long terme de ce traitement lors de primocolonisation.

 

En effet, les équipes danoises et belges qui utilisent l'antibiothérapie nébulisée de façon très précoce dans l'évolution de la maladie n'ont peut-être que très peu de malades infectés chroniques à pyocyanique mais constatent par ailleurs une augmentation des infections à d'autres bacilles gram négatif (Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxidans, Stenotropho-monas maltophilia, etc.) ou à agents mycosiques (Aspergillus fumigatus).

 

Cependant, ces conclusions devront probablement être revues en raison de l'apparition prochaine d'autres types d'antibiotiques inhalés dont la délivrance, le site de dépôt dans les voies aériennes ou la durée d'action seront différents, rendant ainsi leur efficacité plus importante.

 

Par exemple, il faudra évaluer l'amikacine liposomale dont la durée d'action au site malade est de l'ordre d'une semaine, le liposome étant très progressivement dégradé in situ par certains enzymes de Pseudomonas aeruginosa.

 

Ailleurs, c'est le couplage de la forme allongée "en poil de moquette" de la particule médicamenteuse et d'un nébuliseur équipé d'un programmateur d'inhalation (disant au malade quand débuter l'inspiration, à quelle vitesse inhaler, quand faire une pause respiratoire) qui permettra d'atteindre avec précision le mucus. Ainsi l'antibiothérapie inhalée dans le traitement de la mucoviscidose n'en est probablement qu'à ses balbutiements.

 

 

Editorial 2007, XXVIII, 3         

Mucoviscidose : place de l’antibiothérapie

Pr. Jean-Christophe DUBUS