Editorial 2006, XXVII, 5-6            

Maladie thromboembolique veineuse : stratégies thérapeutiques, préventives et curatives

 

De l’héparine aux inhibiteurs spécifiques de la coagulation : des progrès continus dans la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse

 

.La maladie thromboembolique veineuse est une pathologie fréquente, puisque son incidence annuelle dans la population générale est de l’ordre de 1 à 2 cas pour 1000 habitants. L’incidence augmente de façon exponentielle avec l’âge pour atteindre au delà de 75 ans 0,5 à 1%. En dépit des progrès de la prévention dans les situations connues pour être associées à un risque augmenté de thrombose veineuse, cette incidence ne semble pas avoir diminué au cours des trente dernières années. Ceci est du au vieillissement de la population, mais cela pourrait l’être aussi du fait d’un diagnostic plus précoce de la maladie. En effet le polymorphisme des expressions cliniques des thromboses veineuses associé à leur absence de spécificité nécessite toujours le recours à des examens complémentaires objectifs.

Ces derniers s’intègrent maintenant dans une stratégie diagnostique qui a été bien validée, tant pour la thrombose veineuse profonde que pour l’embolie pulmonaire, et qui prend en compte la probabilité clinique de la maladie au moment où le diagnostic est évoqué.

Ainsi, le recours aux classiques phlébographies et angiographies pulmonaires, encore largement pratiquées il y a 20 ans, a disparu au profit de l’échographie couplée au Doppler et du scanner spiralé.

 

Durant la même période, les traitements se sont aussi modifiés. L’héparine standard ou non fractionnée a vu sa suprématie détrônée par le développement des héparines de bas poids moléculaire et tout récemment par celle du fondaparinux. S’il s’agit d’une indiscutable avancée thérapeutique, elle ne concerne néanmoins que les premiers jours du traitement puisque le traitement au long cours repose toujours, en 2006, sur le relais par les antivitamines K qui restent le traitement de référence .

Sans doute plus pour très longtemps compte tenu des développements de nouveaux médicaments ayant une activité anti-thrombinique ou dirigée contre le facteur X activé. Les grands avantages de ces médicaments qui sont en phase II ou III de leur développement seront la possibilité d’administrer directement par voie orale un traitement anticoagulant (sans nécessité de relais) et d’autre part un meilleur rapport bénéfice/risque qui permettra de les administrer sans surveillance biologique. On peut également espérer, mais cela restera à démontrer, une meilleure tolérance en pratique clinique, c'est-à-dire principalement une diminution du risque hémorragique. Le revers de la médaille sera qu’il ne faudrait en aucun cas, avec le développement de traitements plus simples et plus fiables, que la nécessité d’un diagnostic parfait s’estompe .

 

Enfin, le problème persistant est celui des récidives de la maladie : après arrêt du traitement anticoagulant les récidives sont de l’ordre de 6 % par an après une première thrombose veineuse idiopathique. Certains proposent de prolonger la durée du traitement au-delà des classiques 3 à 6 mois préconisés jusqu’ici. Cela pourrait être intéressant dans certaines populations de patients qui restent à définir de façon précise. Il est en effet illusoire et sans doute dangereux de prolonger chez tous, un traitement anticoagulant, qui sera vraisemblablement toujours associé à une augmentation significative du risque d’hémorragie grave.

 

Ce Dossier du CNHIM extrêmement documenté est une mise à jour précieuse pour ceux qui s’intéressent à cette pathologie. Ses auteurs ont à juste titre privilégié la prévention et le traitement médicamenteux de la maladie thromboembolique veineuse. Il ne faut pas négliger non plus, en terme de santé publique les séquelles plus tardives représentées par la maladie post-thrombotique. En effet, jusqu’ici seul le port d’une contention veineuse pendant plusieurs mois a démontré son efficacité sur la prévention de ses séquelles qui surviennent plusieurs années après l’épisode aigu et qui sont aussi favorisés par les récidives. Enfin, il n’y a pas de doute que ce document devra être réactualisé dans cinq ans compte tenu des progrès rapides et continus dans le diagnostic, le traitement et la physiopathologie de cette maladie.

 

 

 

.

 

 

Pr. Joseph EMMERICH