Editorial 2008, XXIX, 1           

 

1ère partie : Immunoglobulines humaines normales sous-cutanées :

traitement substitutif

Après une période pendant laquelle peu de préparations d’immunoglobulines étaient disponibles en France nous disposons maintenant d’une offre diversifiée. Les malades atteints de déficits immunitaires et les médecins prescripteurs ne peuvent que s’en réjouir.

 

Pour un malade qui doit recevoir une substitution au très long cours c’est l’assurance de pouvoir disposer de la préparation d’immunoglobuline qui lui convient.

 

 Les profils de tolérance, - fièvre et frisson, syndromes méningés, - sont variables en fonction de chaque malade et de chaque immunoglobuline. Certains sont compris par le malade - réactions anaphylactiques liées à la fabrication d’anticorps anti-IgA, toxicité rénale liée aux sucres contenus dans certaines préparations - d’autres, d’ailleurs les plus fréquents, restent souvent mal compris.

 

L’accès à une immunoglobuline qui lui convient va en outre donner la possibilité au malade, s’il le souhaite, de réaliser sa substitution à domicile.

 

L’arrivée en 2005 de préparations d’immunoglobulines à usage sous cutané et donc parfaitement adaptées à l’administration à domicile renforce encore cette diversité et a facilité le passage à domicile de nombreux malades atteints de déficits immunitaires. Ces préparations ne sont pas adaptées aux indications dites d’immunomodulation des immunoglobulines, qui requièrent l’adminis-tration de volumes incompatibles avec une administration sous-cutanée.

 

Cette diversité de l’offre s’effectue alors même que la quantité de plasma nécessaire à la fabrication d’immunoglobuline peine à augmenter aussi vite que la demande et que nous sommes dans une phase de relative pénurie.

 

La très grande majorité des immunoglobulines prescrites le sont dans des maladies auto-immunes ou inflammatoires pour lesquelles d’autres thérapeutiques existent et où l’efficacité des immunoglobulines n’est pas toujours clairement démontrée.

 

Pour nos malades atteints de déficits immunitaires une juste prescription d’une immunoglobuline bien tolérée, permettant une prévention efficace des problèmes infectieux grâce à l’obtention d’une concentration résiduelle d’IgG correcte, est indispensable.

 

Ces malades doivent pouvoir avoir l’assurance de la délivrance au long cours de la préparation qui leur convient. La diversification de l’offre va à l’inverse de cette assurance. Nos patients rencontrent actuellement des difficultés de suivi de leur prescription et subissent des changements de préparations infondées et dangereuses.

 

Certains malades sont poussés à modifier leur substitution pour passer à l’administration par voie sous-cutanée, alors que l’administration intraveineuse leur convient.

 

Si donc nous voulons que nos malades puissent vraiment bénéficier de l’augmentation du nombre de préparations d’immunoglobulines en France, il nous faut d’une part leur garantir le suivi de leur prescription, et d’autre part respecter les règles de prescriptions telles qu’elles sont définies dans les AMM.

Dr Marianne Debré

2ème partie : Fluoroquinolones : place de la lévofloxacine et de la moxifloxacine.

Les médecins - généralistes, réanimateurs, internistes, cardiologues, urgentistes, - prescrivent tous, plus ou moins souvent, des antibiotiques. C’est un domaine où l’évolution des connaissances, des produits, des stratégies, est constante.

 

Il est pratiquement impossible aux non spécialistes en infectiologie de connaître de façon détaillée les caractéristiques des quelques 120 antibiotiques différents, appartenant à une vingtaine de familles, représentées sur le marché des médicaments par plus de 200 spécialités.

 

C’est pourquoi la formation médicale continue a dans ce domaine, une importance de plus en plus grande.

 

L’information fournie se doit d’être claire, simple, compréhensible, didactique, limitée aux connaissances nécessaires permettant de situer la place des nouveaux médicaments au sein des stratégies thérapeutiques par rapport aux autres médicaments déjà disponibles.

 

La mise au point proposée dans ce numéro de Dossier du CNHIM, sur la place des deux fluoroquinolones les plus récemment commercialisées – la lévofloxacine et la moxifloxacine -, répond à toutes ces qualités.

 

Les fluoroquinolones sont devenues en 20 ans, du fait de leur activité vis à vis des bactéries Gram négatif, des antibiotiques de référence dans l’infection urinaire, les infections intestinales invasives, de même que dans les infections ostéo-articulaires du fait de leur activité antistaphylococcique et de leur bonne diffusion tissulaire.

 

L’activité antipneumococcique renforcée des deux dernières fluoroquinolones (lévofloxacine et moxifloxacine) les positionnent dans les infections ORL (sinusites) et respiratoires.

 

Les incertitudes sur le devenir de la sensibilité des pneumocoques aux fluoroquinolones justifient cependant qu’il soit officiellement recommandé de les utiliser avec prudence, en suivant les recommandations des sociétés savantes.

 

Peu d’antibiotiques nouveaux seront disponibles dans les prochaines années.

 

Aussi, pour une « utilisation durable » des antibiotiques, il devient impératif d’utiliser le traitement antibactérien le plus efficace adapté à chaque situation, de garantir le meilleur rapport bénéfice – risque pour l’individu, et le moindre impact écologique pour la collectivité.

 

 

 

 

 

Bernard Page