Editorial 2011, XXXI, 1

Place des immunoglobulines humaines dans la prise en charge des rejets humoraux de la transplantation rénale

 

Pr Eric Thervet

Service de Néphrologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP

INSERM UMR S775, Université Paris Descartes, Paris

 

Immunité humorale des transplantations :  nouveaux médicaments, nouvelles techniques

 

L'immunologie de transplantation, dans sa dimension de recherche aussi bien que dans sa dimension clinique, a connu une véritable révolution depuis quelques années. L'immunité humorale dont l'importance avait été en grande partie minorée, a pris une place croissante.

 

Cette montée en puissance s'explique par la diminution de l'incidence des rejets aigus cellulaires, les plus classiques, grâce à l'utilisation de nouveaux traitements immunosuppresseurs. Elle s'explique aussi par le nombre croissant de malades pour lesquels il ne s'agit pas d'une première transplan-tation, et qui ont donc été immunisés lors de leur(s) transplantation(s) antérieure(s). Elle s'explique enfin par l'apparition de nouveaux outils. Il s'agit de nouvelles techniques de détection des anticorps anti-HLA par ELISA ou Luminex®. De plus, la démonstration de nouvelles lésions histologiques (glomérulite, capillarite péri-tubulaire) et de l'importance du marquage par le C4d a également permis de reconnaitre les nouvelles entités de rejet aigu ou chronique humoral.

 

Se pose alors la question des thérapeutiques qui peuvent, ou doivent être, utilisées. Les traitements immunosuppresseurs "classiques", tels que les agents biologiques dirigés contre les lymphocytes T, les corticoïdes, les inhibiteurs de la calcineurine, les inhibiteurs de l’inosine monophosphate-déshydrogénase (IMPDH) et les inhibiteurs de mTOR n'ont qu'une action limitée sur la réponse alloimmune humorale. Les médecins de transplantation se sont donc tournés vers de nouvelles techniques ou médicaments.

 

Les échanges plasmatiques et/ou l'immunoabsorption sont les premiers à venir à l'esprit compte tenu du caractère mécanique de l'épuration des anticorps ainsi obtenue. En revanche, la lourdeur  de ces techniques rend difficile leur utilisation à moyen ou long terme.

 

Les immunoglobulines polyvalentes sont au centre de beaucoup des protocoles thérapeutiques préventifs et curatifs de pathologies humorales. Des progrès considérables ont été obtenus pour la meilleure compréhension de leurs mécanismes d'action. Dans le domaine de la transplantation d'organe, un certain nombre d'études ont été rapportées même si l'on peut regretter qu'il n'ait pas été effectué, à l'exception des circonstances de désensibilisation, d'études contrôlées de bonne qualité, tant sur l'efficacité que sur les modalités d'utilisation de ces immunoglobulines (dose, fréquence, etc.). Dans le contexte très particulier du rejet humoral des greffes rénales, cet article de Dossier du CNHIM détaille l’utilisation de ces immunoglobulines ; il propose autour des études cliniques, et en l’absence de recommandations nationales d’utilisation de ces médicaments dans cette situation clinique, des réflexions sur le traitement du rejet humoral.

 

Enfin, l'intérêt s'est porté plus récemment sur l'utilisation de médicaments interférant avec les acteurs de la réponse humorale. C'est le cas en particulier du rituximab, anticorps monoclonal chimérique anti-CD20 qui permet une déplétion au moins périphérique des lymphocytes B. C'est aussi le cas du bortezomib, inhibiteur du protéasome, actif contre les plasmocytes et qui semble prometteur pour moduler la réponse anticorps allo-immune.

 

C'est enfin à l'avenir d'autres substances actives, dirigées par exemple contre la molécule Baff. Il faut espérer que pour ces nouveaux médicaments, des études bien conduites permettront d'évaluer réellement le rapport efficacité/tolérance.

Hôpital de Bicêtre-78 rue du Général Leclerc - BP11

94272 LE KREMLIN BICETRE Cedex

Tél : 01 46 58 07 16 - Fax : 01 46 72 94 56 - Email : secretariatcnhim@wanadoo.fr

Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament

Président du  CNHIM:

Xavier DODE

 

Rédactrice en chef du site:

Marie-Caroline HUSSON

 

Accueil

Echos du CNHIM

Parutions

Missions

Statuts

Composition

Partenaires

Point-rencontres

Adresses Utiles

Offres d'emploi

Annuaire

 

Information Adhérents

Nous contacter

Site compatible

Internet explorer 6 et +

Opera 9 et +