Editorial 2008, XXIX, 2           

 

Solutions de conservation d’organes

 

 

Pour une conservation des organes prélevés
optimale et prolongée

 

Dr Redha Souilamas

Chirurgien thoracique

Coordonnateur du programme de transplantation pulmonaire

Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP

 

La transplantation d’organes est devenue une thérapeutique de choix dans les stades avancés de certaines pathologies cardio-vasculaires, pulmonaires, hépatiques et rénales.

Dans bien des cas, l’indication est retenue lorsque le pronostic vital est mis en jeu à court ou à moyen terme. L’augmentation du nombre de greffons et leur qualité sont les critères fondamentaux pour assurer de bons résultats, une survie optimale et la diminution du taux de décès sur la liste des malades en attente de greffe.

Historiquement, la préservation des greffons pulmonaires a consisté en la perfusion de solutions universelles. En réalité, chaque organe possède des caractéristiques propres plus ou moins tolérantes en termes de flux ioniques intra et extracellulaire, de pression oncotique, de métabolismes aérobie et anaérobie, de structures et de fonctions tissulaires. Ces spécificités ont conduit les chercheurs à envisager de nouvelles solutions de conservation et les choix s’orientent de plus en plus vers des solutions spécifiques d’organes.

De nouvelles solutions dites extracellulaires, à faible concentration en ions potassium, par opposition aux solutions dites intracellulaires, sont actuellement utilisées par exemple pour le poumon.

Ces solutions permettent une meilleure conservation sur des longues périodes d’ischémie froide compte tenu des longues distances entre les centres de prélèvement et les centres de greffe.

De nouvelles perspectives s’ouvrent actuellement pour répondre à la pénurie chronique des greffons pulmonaires, responsable de décès sur la liste des malades en attente de greffe.

Ces perspectives sont le prélèvement sur des donneurs à cœur non battant pour le rein, le foie et le poumon, et l’ex-vivo reconditionnement et évaluation des greffons pulmonaires marginaux ou non acceptés initialement comme greffons potentiels.

La connaissance de la pharmacologie de ces solutions de conservation, est fondamentale pour les équipes de greffe et pour optimiser la qualité des greffons.

Ce travail exhaustif et précis de l’article de ce Dossier du CNHIM sur les solutions de conservation d’organes est un outil de travail incontournable pour guider le choix des équipes de transplantation et leur servir de base bibliographique.

 

 

 

Eptacog Alpha, rFVIIa, Novoseven, Gynéco-obstétrique

 

Dr Anne-Sophie Ducloy-Bouthors

Maternité Jeanne de Flandre

Centre hospitalier régional et universitaire Lille

 

 

Le facteur VII activé recombinant dans l’hémorragie
du post-partum persistante

 

L’hémorragie du post-partum reste la première cause de mortalité et de morbidité maternelle en France et dans le monde. En France, un plan d’action et de formation a été initié par la conférence des experts. Il a analysé les cas de mortalité maternelle, aboutissant aux recommandations de pratique clinique qui guident les médecins et les équipes.

La prise en charge standardisée et chronométrée de l’atonie utérine par les ocytociques et les prostaglandines permet d’obtenir dans la majorité des cas un arrêt de l’hémorragie. Le recours à l’interruption du flux vasculaire par l’embolisation ou les ligatures artérielles, ou encore par l’hystérectomie d’hémostase permet d’éviter la mort maternelle au prix parfois d’une morbidité importante. Souvent la persistance de l’hémorragie sous traitement utérotonique s’accompagne d’anomalies de la coagulation qui l’aggravent.

Caractériser ces troubles de l’hémostase et définir les moyens et les modalités théra-peutiques représente une étape supplémentaire dans la mobilisation des pouvoirs publics et des équipes médicales pour sauver des femmes. Une baisse du taux plasmatique du fibrinogène peut être observée précocement et elle est prédictive de  la sévérité de l’hémorragie. La coagulopathie peut être attribuée à une dilution lorsque la patiente a bénéficié d’un remplissage vasculaire intense ou à la perte des facteurs de coagulation et des plaquettes dans le flux hémorragique ou à une coagulation intravasculaire disséminée ou à une stabilisation du caillot inefficace ou encore à une fibrinolyse excessive.

La place thérapeutique et chronologique du facteur VII activé recombinant et les conditions de son succès dans cette indication de l’hémorragie du post-partum persistante mérite d’être sériée et évaluée. La génération drastique de thrombine et l’activation franche de la coagulation plasmatique induite par l’adminis-tration de facteur VII activé recombinant ont pu sauver des patientes pour lesquelles les ressources thérapeutiques étaient épuisées. Le tableau d’analyse des cas cliniques publiés dans la littérature et les registres décrits dans l’article de ce Dossier du CNHIM le montrent.

On peut espérer une efficacité dans près de trois quarts des cas, sous réserve d’avoir réuni les conditions de son succès qui sont une température centrale et  une numération plaquettaire normales, un pH normal, une calcémie normale et un taux de fibrinogène optimal.

Pourtant les registres et des cas cliniques publiés ne permettent pas de conclure sur l’efficacité de ce médicament ni sur la meilleure manière (dose et délai) de l’administrer. Un travail multi-centrique prospectif randomisé est en cours en France et permettra de donner les premières recommandations sur des bases plus scientifiques.

En attendant le facteur VII activé recombinant fait partie de l’arsenal thérapeutique à la disposition des cliniciens pour répondre à l’urgence vitale que représente l’hémorragie obstétricale.

L’hémorragie du post-partum (HPP) est une complication grave de l’accouchement définie par une perte sanguine supérieure à 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance.

L’HPP grave correspond à un saignement supérieur à 1000 ml. Les HPP constituent la première cause de mortalité maternelle en France (21 % des cas). Les complications sévères de l’hypertension artérielle constituent la 2ème cause de mortalité (12 %) et les embolies amniotiques, la 3ème cause (7 %).

Les causes les plus fréquentes d’HPP sont l’atonie utérine, la rétention placentaire et les plaies cervico-vaginales. Moins fréquemment des anomalies d’insertion placentaire peuvent également être responsables d’HPP (placenta prævia, placenta accreta). Les troubles de la coagulation sont rarement à l’origine des HPP, mais peuvent venir les compliquer.

Des recommandations ont été publiées en 2004 à l’initiative du Collège National de Gynécologie Obstétrique Français et sous l’égide de la HAS concernant la prévention et le traitement de l’HPP en matière de :

- prévention clinique anténatale,

- prévention clinique au moment de l’accouchement avec utilisation d’ocytocine,

- prise en charge initiale et multidisciplinaire de l’HPP,

- administration de sulprostone en cas d’aggravation,

- prise en charge par des méthodes invasives.

L’HPP peut être fatale. Les recommandations de 2004 ont mentionné l’utilisation avec succès du rFVIIa. Mais il ne s’agit que de cas isolés. Une seule étude rétrospective multicentrique a été publiée.

Le rFVIIa a été utilisé dans le traitement des hémorragies très importantes avec coagulations intravasculaires disséminées, rebelles aux autres traitements.

La question qui demeure est de faire le choix entre deux stratégies : utiliser une faible dose avec un risque thrombotique moindre, ou une dose plus élevée afin d’obtenir une action hémostatique efficace. A ce problème de la dose s’ajoute celui des intervalles entre les doses. En pratique actuellement le FVIIa est utilisé en dernière ligne, du fait de son insuffisance d’évaluation clinique et du fait de son coût.

 

Mots clés : eptacog alpha, grossesse, hémorragie du post-partum.