Editorial 2009, XXX, 2            

Mucopolysaccharidoses de type II (syndrome de Hunter) et de type VI (syndrome de Maroteaux-Lamy)

Traitements enzymatiques substitutifs

Depuis 2003, l’enzymothérapie recombinante substitutive (ERS) des mucopolysaccharidoses (MPS) est venue apporter un espoir à une groupe de malades atteints de pathologies particulièrement complexes, car elles touchent l’ensemble des organes de façon variable et plus ou moins réversibles.

 

Dans cet article de Dossier du CNHIM, les auteurs font le point sur le traitement des MPS de type II (syndrome de Hunter) et de type VI (syndrome de Maroteaux-Lamy).

 

L’ERS est disponible en France depuis 2005 pour la MPS VI, avec la mise à disposition par ATU nominative de Naglazyme® puis sa commercialisation en septembre 2006, et depuis 2006 pour la MPS II, avec la mise à disposition par ATU de cohorte d’Elaprase® puis sa commercialisation en avril 2007.

 

Bien que le phénotype de ces deux MPS soit fort différent avec une atteinte osseuse beaucoup plus sévère dans la MPS VI, les effets de l’ERS dans ces deux pathologies sont comparables.

 

Ces traitements ont une efficacité reconnue sur l’excrétion urinaire des glycosaminoglycanes (GAGs), sur la diminution de l’hépatosplé-nomégalie, sur la fonction respiratoire et sur l’amélioration progressive de la fonction articulaire. Les études décrites dans cet article, ont montré une amélioration modeste, en particulier des fonctions motrices, mais l’on sait aujourd’hui que l’efficacité finale de ces traitements ne peut être évaluée que plusieurs années après le début du traitement.

 

En revanche l’ERS n’a pas d’effet démontré sur la dysostose multiple, sur les atteintes valvulaires cardiaques, et sur l’atteinte neurologique qui reste le problème majeur de la MPS IIa (forme la plus sévère avec atteinte neurologique).

 

La thérapie cellulaire pourrait apporter une réponse dans la MPS II, si elle est réalisée de façon présymptomatique à l’atteinte neurologique. La prise en charge thérapeutique de ces malades est donc difficile et complexe.

 

Elle doit être réalisée au sein d’équipes expérimentées qui ont l’habitude de la multidisciplinarité indispensable à l’optimisation de cette prise en charge. Les décisions thérapeutiques difficiles doivent être prise par le CETMPS (Comité d’Evaluation des Traitements des Mucopolysaccha-ridoses) qui regroupe la majorité des spécialistes prenant en charge ces malades en France.

 

Reste le problème du prix de ces médicaments. Il est en effet exorbitant (600 000 € par an pour un malade MPS II adulte) et est expliqué par le coût du développement d’un tel médicament et par la rareté des indications.

 

Ce coût implique que les indications doivent être posées par des équipes spécialisées dans le domaine (centres de référence cités en fin d’article). En revanche ce coût ne devrait en aucun cas (même en situation de crise financière) être un obstacle à l’accès au traitement des malades qui peuvent en bénéficier, car c’est à sa capacité de prendre en charge les individus qui en ont besoin, qu’une société montre son degré d’humanité.

Pr François Feillet

Centre de référence des maladies héréditaires du métabolisme CHU Brabois Enfant, Vandoeuvre les Nancy

L’enzymothérapie substitutive, une nouvelle ère thérapeutique dans les MPS II et VI

Eptacog alpha, rFVIIa, NovoSeven®

Du concept de l’agent hémostatique aux diverses applications cliniques

6ème partie : Hépato-gastroentérologie

La chirurgie hépatique, en particulier chez les malades atteints de cirrhose, est considérée à juste titre comme à très haut risque hémorragique puisqu’elle peut réunir tous les facteurs favorisants :

 

- un acte chirurgical sur un organe très vascularisé dont le saignement ne peut pas toujours être prévenu par un simple clampage,

 

- une diminution de la synthèse des facteurs de coagulation par un foie pathologique ou sortant d’une phase d’ischémie,

 

- et enfin parfois une fibrinolyse. Celle-ci est due à la libération de facteurs activateurs après résection et ischémie du foie et surtout, lors de la transplantation hépatique, à l’absence de synthèse d’inhibiteurs de la fibrinolyse pendant les phases d’anhépatie et de reperfusion précoce.

 

Ce saignement peut se révéler vite dangereux parce qu’il expose au cercle vicieux « médico-chirurgical » suivant : le chirurgien ne parvient pas à voir une zone accessible à une hémostase chirurgicale en raison d’un saignement trop diffus, l’anesthésiste ne parvient pas à corriger l’hémostase, en raison des pertes sanguines qui augmentent, et se retrouve toujours « avec une longueur de retard ».

 

La situation des ruptures de varices oesopha-giennes est assez proche : l’endoscopiste ne parvient pas à ligaturer la varice « noyée » dans le sang et donc impossible à localiser. L’idée de casser au plus vite ce cercle vicieux en saturant la zone disséquée par du FVIIa humain, issu du génie génétique, donc indemne de risque viral, était donc séduisante.

 

Dans des situations extrêmes, ce médicament a pu sembler miraculeux ! Quand les premiers essais ont été publiés, concernant forcément des cas plus habituels, les voix ont été un peu moins enthousiastes d’autant que le produit est cher.

 

Après un résumé des indications de la chirurgie hépatique, cet article de Dossier du CNHIM fait une mise au point complète sur les indications de ce médicament l’eptacog alpha ou facteur rVIIa, commercialisé sous le nom de NovoSeven® en chirurgie et en transplantation hépatique, chez les malades présentant une hépatite fulminante et dans les ruptures de varices oesophagiennes.

 

L’absence d’étude solide sur le risque thrombo-embolique, et le bénéfice faible dans les situations habituelles jusque là étudiées, ont rendu l’AFSSAPS assez réservée. Mais les choses pourraient rapidement changer dans des situations cliniques mieux définies et avec une diminution du coût.

Dr Daniel Eyraud

Département d’anesthésie-réanimation, Service de chirurgie digestive et de transplantation hepatique, Hôpital de la Pitié Salpétrière, AP-HP

L’eptacog alpha, facteur rVIIa, en gastro-entérologie

Hôpital de Bicêtre-78 rue du Général Leclerc - BP11

94272 LE KREMLIN BICETRE Cedex

Tél : 01 46 58 07 16 - Fax : 01 46 72 94 56 - Email : secretariatcnhim@wanadoo.fr

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