Editorial 2010, XXXI, 3 

Pr. Bertrand Debaene

Département d'anesthésie réanimation

CHU de Poitiers

86000 Poitiers

 

Curarisation : enfin une avancée thérapeutique !

 

Les curares, agents myorelaxants adjuvants de l’anesthésie générale, sont toujours très usités en anesthésie afin de faciliter l’intubation trachéale et le travail chirurgical dans certaines circonstances. En France, on estime que plus de deux millions de patients sont exposés à ces médicaments par an. Si les progrès pharmacologiques ont permis la mise sur le marché de médicaments plus « sûrs » dans les trente dernières années, deux complications sont toujours présentes à l’esprit des anesthésistes. La première, rare mais potentiellement gravissime, est l’allergie IgE dépendante commune à tous les curares, qu’ils soient dépolarisants (succinylcholine) ou non dépolarisants (atracurium, mivacurium, cisatracurium, vécuronium et rocuronium).

La deuxième complication, plus fréquente et plus sournoise, est la curarisation résiduelle dont la fréquence et les effets délétères ont été bien identifiés par plus de 20 ans de recherche clinique active. Cette entité clinique se définit par la présence d’un blocage neuromusculaire à la fin de l’intervention, alors que le patient n’a nullement besoin à ce moment d’être encore curarisé. Cette curarisation résiduelle peut s’expliquer pour certains curares (la succinylcholine et le mivacurium) par un déficit acquis ou congénital en butyrylcholinestrérases impliquées dans leurs métabolismes. Pour les autres curares, elle n’est que la conséquence de l’extrême variabilité pharmacodynamique interindividuelle. Cette curarisation résiduelle étant fréquente et surtout délétère pour le patient, le clinicien doit mettre en œuvre une stratégie thérapeutique pour la prévenir et permettre un retour rapide à une fonction neuromusculaire normale. Cette stratégie repose sur deux piliers indissociables : le monitorage de la curarisation permettant de faire le diagnostic positif de la curarisation résiduelle et la réversion pharmacologique de ce bloc inutile.

 

La néostigmine, agent anticholinestérasique, a été longtemps le seul médicament utilisable dans cette indication en France. Son mode d’action consiste en une inhibition réversible de l’acétylcholinestérase qui provoque une augmentation de la concentration d’acétylcholine dans la jonction neuromusculaire et augmente aussi le tonus du système parasympathique.

 

Les curares non-dépolarisants étant des antagonistes compétitifs de l’acétylcholine sur les récepteurs nicotiniques post-synaptiques, l’excès de l’acétylcholine induit par la néostigmine permet, par la mise en jeu de la loi d’action de masse, de déplacer ces curares de leurs récepteurs et donc de restaurer le fonctionnement normal de la transmission neuromusculaire. Ce mode d’action explique les limites de l’efficacité de la néostigmine (impossibilité de lever un bloc profond, délai d’action long, ralentissement de l’effet thérapeutique lorsque l’anesthésie a été entretenue par des médicaments inhalatoires halogénés) et également ses effets secondaires (bradycardie, augmentation des résistances bronchiques) imposant l’administration simultanée de l’atropine. Il était donc temps de pouvoir disposer d’un nouvel agent pharmacologique permettant de réverser la curarisation résiduelle en n’ayant pas les inconvénients de la néostigmine. Ce médicament est maintenant disponible.

 

Le sugammadex est une cyclo-dextrine capable d’encapsuler les curares non-dépolarisants stéroïdiens (rocuronium et vécuronium) libres dans le plasma. Cet effet provoque une réduction brutale de concentration libre plasmatique du rocuronium provoquant le transfert des molécules de curare du compartiment musculaire vers le plasma en suivant le gradient de concentration entre ces deux compartiments. Le rocuronium quitte ainsi les récepteurs nicotiniques postsynaptiques levant la curarisation résiduelle. Ce mode d’action permet la réversion très rapide du bloc neuromusculaire quelle que soit sa profondeur, explique l’absence d’interaction avec les agents halogénés et l’inutilité d’administrer de l’atropine. Même si le prix de ce médicament est élevé (70 € l’ampoule de 200 mg), son profil thérapeutique exceptionnel va permettre de repenser la gestion de la curarisation peropératoire.

 

En conclusion, il n’est pas vain de dire que l’attente des anesthésistes a été récompensée par la mise à disposition d’un médicament innovant dans le domaine pharmacologique permettant sans conteste d’améliorer la sécurité de nos patients.

Le jeu en vaut la chandelle !

Hôpital de Bicêtre-78 rue du Général Leclerc - BP11

94272 LE KREMLIN BICETRE Cedex

Tél : 01 46 58 07 16 - Fax : 01 46 72 94 56 - Email : secretariatcnhim@wanadoo.fr

Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament

Président du  CNHIM:

Xavier DODE

 

Rédactrice en chef du site:

Marie-Caroline HUSSON

 

Accueil

Echos du CNHIM

Parutions

Missions

Statuts

Composition

Partenaires

Point-rencontres

Adresses Utiles

Offres d'emploi

Annuaire

 

Information Adhérents

Nous contacter

Site compatible

Internet explorer 6 et +

Opera 9 et +