Editorial 2013, XXXIV, 3

 

 

Editorial

 

Vers une stratégie de traitement « à la carte »

 

Xavier Roblin

Professeur associé

Service de gastroentérologie

CHU Saint Etienne (42000)

 

 

La prise en charge thérapeutique des maladies inflammatoires s’est considérablement améliorée ces dernières années, avec l’arrivée de nouveaux médicaments (notamment les anti-TNF) qui nous ont apporté des taux de réponses cliniques et rémissions cliniques très intéressants. De plus, différentes stratégies se sont mises en place, des stratégies proposant très tôt dans l’histoire de la maladie des traitements les plus optimisés -traitements combinés - ou dès la corticodépendance du malade.

 

De plus, de nouveaux objectifs ont été démontrés comme importants dans la prise en charge des maladies inflammatoires et notamment la présence d’une cicatrisation muqueuse, dont la définition claire, reste à débattre.

La notion de forme précoce a été définie dans l’idée de traiter vite, pour éviter des séquelles définitives, chez nos malades.

 

Le but de ces nouveaux concepts est de pouvoir changer enfin l’histoire naturelle de la maladie.

 

Ces traitements combinés augmentent en revanche les risques d’effets indésirables sévères (risques infectieux accrus, risques de lymphome). C’est pourquoi, il faut toujours garder en mémoire lors d’un choix thérapeutique, le bénéfice versus le risque que l’on apporte au malade.

 

D’autre part, l’histoire naturelle de la maladie montre clairement qu’un malade sur deux va présenter une forme d’évolution favorable, après une première poussée et de manière quasi spontanée, alors que d’autres vont avoir des formes évolutives très sévères ou handicapantes au minimum.

 

Le paradigme actuel, est que, si nous traitons au plus « fort » les malades dès la première poussée, nous allons en « sur traiter » un nombre non négligeable, avec tous les risques induits et des coûts importants.

Si à l’inverse nous proposons des stratégies d’escalade classique, comme auparavant, nous risquons de ne pas changer une histoire naturelle faite de complications et de recours à la chirurgie, et finalement de proposer les choix thérapeutiques les plus efficients trop tardivement à des formes déjà compliquées.

 

L’avenir nous imposera de répondre clairement à certaines questions : identifier au mieux les groupes à risque d’évolution péjorative, choisir les meilleurs objectifs thérapeutiques, qui apportent des bénéfices clairs sans augmenter les risques indésirables.

 

En fait, d’une stratégie reposant sur un « menu » fixe, nous passons clairement à une stratégie de traitement « à la carte », très personnalisée.

 

Cette mise au point très complète dans ce numéro de la revue Dossier du CNHIM, nous permet de prendre en compte chaque traitement, ses bénéfices, ses risques, ses modes de surveillance ; nous devons absolument bien les connaître pour proposer aux malades le meilleur choix thérapeutique, au moment le plus adéquat, et la meilleure surveillance possible.

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