Editorial 2009, XXX, 4            

Chélateurs du fer et hémosidérose post-transfusionnelle

Un traitement qui doit être régulièrement réévalué

 

Face à une surcharge tissulaire en fer, il nécessaire

- d’évaluer avant tout, l’intérêt clinique des transfusions,

- de «profiter» chaque fois que possible des formes orales,

- d’exploiter les nouvelles possibilités de mesure de la surcharge tissulaire en fer (cardiaque et hépatique) par IRM.

 

Le nombre de malades nécessitant des transfusions itératives est en augmentation.

En effet, on peut individualiser schématiquement deux grands cadres nosologiques nécessitant ce traitement:

les myélodysplasies qui touchent préférentiellement les sujets âgés et dont la prévalence augmente avec le vieillissement de la population,

 les hémoglobinopathies, particulièrement la thalassémie majeure (prévalence stable), et la drépanocytose dont la prévalence est en constante augmentation en France.

 

La prise en charge de la surcharge en fer induite par les transfusions (hémosidérose post transfusionnelle) a longtemps consisté à dépister et traiter au coup par coup les conséquences néfastes de la surcharge en fer tissulaire: cirrhose hépatique, atteintes endocriniennes multiples (diabète insulino requérant, insuffisance gonadotrope, surrénalienne, hypothyroïdie), atteinte musculo-articulaire, insuffisance cardiaque...

 

Il faut toujours garder à l’esprit que l’un des meilleurs moyens d’éviter la surcharge est d’éviter les transfusions ! Il est donc toujours utile de s’assurer de la pertinence de la transfusion globulaire et d’en limiter l’usage au strict nécessaire. Ainsi, au cours des myélodysplasies, par exemple, il faut tenir compte de la tolérance clinique de l’anémie et ne pas se baser uniquement sur le chiffre d’hémoglobine. Chez le malade drépanocytaire, la transfusion est un acte jamais anodin, ayant des indications précises. Elle devrait idéalement se discuter avec un médecin référent pour cette maladie.

 

La chélation du fer est une mesure prophylactique logique pour éviter et traiter la surcharge des malades polytransfusés. Celle-ci repose depuis les années 60 sur la déféroxamine. Si l’efficacité de ce traitement est indiscutable, les difficultés d’utilisation liées à la voie et au mode d’administration (sous-cutanée en continu par pompe ou en discontinu deux fois par jour) rendent son utilisation délicate chez certains malades. Depuis le début des années 2000, deux nouveaux traitements chélateurs, la défériprone et le déférasirox, sont apparus sur le marché. Ils sont administrés par voie orale et semblent présenter une efficacité comparable à la déféroxamine. Si le coût et les effets indésirables spécifiques de ces traitements sont un frein à leur prescription, ces traitements apportent cependant un gain indéniable pour les malades en terme de confort. De plus, on peut envisager, dans les années à venir, que seront validées des associations de traitements chélateurs chez des malades insuffisamment répondeurs à une monothérapie.

 

L’autre grande nouveauté dans la prise en charge de l’hémosidérose post transfusionnelle est le dévelop-pement de l’IRM comme mesure non invasive de la surcharge en fer. L’IRM devient une aide à la décision pour débuter ou non un traitement chélateur et est très utile au suivi du traitement. Il faut en effet  garder en tête que ce traitement doit être régulièrement réévalué et les doses adaptées (vers le haut comme vers le bas).

 

Après 40 ans, sans nouveauté thérapeutique ni diagnostique, l’avènement de nouveaux chélateurs du fer par voie orale et de la mesure de la surcharge tissulaire en fer (cardiaque et hépatique) par IRM justifiait une vraie évaluation dans Dossier du CNHIM. C’est un travail remarquable de minutie et de précision que les auteurs et le comité de rédaction ont effectué ici, avec l’aide systématique de leur réseau d’experts.

 

Ce travail devrait ravir aussi bien le spécialiste du fer, l’hématologue ou l’interniste que le généraliste qui trouvera des tableaux synthétiques sur l’utilisation de ces traitements.

Jean-Benoît Arlet

Service de médecine interne.

Faculté de médecine Paris Descartes

AP-HP, Hôpital européen Georges Pompidou

75908 Paris Cedex