Editorial 2011, XXXI, 4

Dr Anne Bellemain-Appaix

Institut de cardiologie,Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, AP-HP

 

 

Après la Ticlopidine et le Clopidogrel, une 3° thiénopyridine, le Prasugrel, et des inhibiteurs des récepteurs P2Y12 à l’ADP non thiénopyridiniques, le Ticagrelor et le Cangrelor, élargissent le choix thérapeutique.

 

 

L’activation et l’agrégation plaquettaires jouent un rôle crucial dans la pathogénèse des évènements cardiaques ischémiques (athéro-thrombose), soit dans le cadre de syndromes coronaires aigus par rupture spontanée de plaques, soit dans le cadre de l’angioplastie coronaire par rupture mécanique de plaque et mise en place de stents. Les recommandations actuelles de prévention des évènements athéro-thrombotiques reposent sur la bi-antiagrégation plaquettaire (aspirine + thiénopyridine) [1]. Cette stratégie à permis de diminuer la morbi-mortalité cardiovasculaire de près de 30%, soulignant le rôle fondamental des inhibiteurs des récepteurs P2Y12 à l’ADP dont font partie les thiénopyridines.

 

Cependant, si le Clopidogrel a remplacé la Ticlopidine pour son meilleur profil cinétique et un moindre risque hématologique, plusieurs incertitudes et insuffisances persistent.

1- Le délai d’inhibition de l’agrégation plaquettaire, d’au moins 6 heures après une dose de charge de 300 mg de Clopidogrel, n’est que partiellement résolu par des doses de charge supérieures [2].

2- La variabilité de réponse au Clopidogrel, tant en amplitude qu’en délai de réponse, conduit dans un nombre non négligeable de cas à une anti-agrégation plaquettaire sub-optimale [3, 4] (ou non réponse, résistance, dont les définitions et les adaptations thérapeutiques ne sont pas consensuelles), avec un risque démontré de thrombose de stent et de récurrence ischémique à court, moyen et long terme [5].

3- Le risque hémorragique des malades traités par thiénopyridines en cas de pontages aorto-coronariens, et la morbi-mortalité associée liée a la lenteur de réversibilité d’anti-agrégation de ces médicaments [6].

 

Pour ces raisons, de nouvelles générations d’inhibiteurs des récepteurs P2Y12 à l’ADP ont été développées. Elles se caractérisent par un effet antiagrégant plaquettaire plus puissant, parfois réversible, et une diminution de la variabilité interindividuelle de réponse antiagrégante, et sont ainsi moins à risque de résistance biologique et clinique. Ils incluent :

- le Prasugrel, 3ème génération de thiénopyridine après la Ticlopidine et le Clopidogrel ;

- les inhibiteurs des récepteurs à l’ADP non thiénopyridiniques : le Ticagrelor, forme orale et réversible, et le Cangrelor, forme intraveineuse et réversible. Leur efficacité et leur sécurité ont été individuellement [7-9] et globalement validées [10] comparativement au Clopidogrel dans la prise en charge des syndrome coronaires aigus et de l’angioplastie coronaire tout venant, et ce d’autant plus que le risque ischémique est élevé et le risque hémorragique faible.

Tous constituent des alternatives présentes ou futures au Clopidogrel. Leur place respective dans l’arsenal thérapeutique reste encore à définir, mais ils offrent dans tous les cas un large éventail de choix et une orientation vers une thérapeutique adaptable à chaque situation.

L’article de ce numéro de Dossier du CNHIM permet de faire un point détaillé et passionnant sur ces nouvelles générations d’inhibiteurs des récepteurs P2Y12 à l’ADP.

 

 

Références bibliographiques

Mehta SR et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001 ; 358 (9281) : 527-33.

Montalescot G. et al. A randomized comparison of high clopidogrel loading doses in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to Blunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis) trial. J Am Coll Cardiol 2006 ; 48 (5) : 931-8.

Gurbel PA et al. Clopidogrel for coronary stenting: response variability, drug resistance, and the effect of pretreatment platelet reactivity. Circulation 2003 ; 107 (23) : 2908-13.

Nguyen TA, Diodati JG, and Pharand C. Resistance to clopidogrel: a review of the evidence. J Am Coll Cardiol 2005 ; 45 (8) : 1157-64.

Gurbel PA et al. The relation of dosing to clopidogrel responsiveness and the incidence of high post-treatment platelet aggregation in patients undergoing coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2005 ; 45 (9) : 1392-6.

Leong JY et al. Clopidogrel and bleeding after coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2005 ; 80 (3) : 928-33.

Wiviott SD et al. Randomized comparison of prasugrel (CS-747, LY640315), a novel thienopyridine P2Y12 antagonist, with clopidogrel in percutaneous coronary intervention: results of the Joint Utilization of Medications to Block Platelets Optimally (JUMBO)-TIMI 26 trial. Circulation 2005 ; 111 (25) : 3366-73.

Harrington RA et al. Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI. New Engl J Med 2009 ; 361 (24) : 2318-29.

Wallentin L et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New Engl J Med 2009 ; 361 (11) : 1045-57.

Bellemain-Appaix A et al. New P2Y12 inhibitors versus clopidogrel in percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010 ; 56 (19) : 1542-51.

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