Editorial 2013, XXXIV, 4

Editorial

 

Vers une stratégie de traitement « à la carte »

 

Pr Gilles EDAN

                                                                 Chef du Pole des Neurosciences

                                                    Institut des Neurosciences Cliniques de Rennes

                                                                       CHU Pontchaillou

                                                                 2 rue Henri Le Guilloux

                                                                       35033 Rennes 

 

Les nouveaux traitements de la SEP posent encore de nombreuses questions : quelle tolérance à long terme, quels schémas thérapeutiques, pour quels types de malades ?

 

Les résultats des essais thérapeutiques randomisés, le suivi au long cours plus rigoureux des traitements - avec en particulier les plans de gestion des risques introduits dans la pratique des neurologues depuis 2005 – ainsi que l’arrivée de nouveaux médicaments, ont changé notre vision du traitement de la SEP et des stratégies thérapeutiques offertes aujourd’hui aux malades.

 

Quelques remarques semblent s’imposer, qu’il importe de rappeler au malade.

- Aucun traitement aujourd’hui ne guérit cette maladie ; tout au plus pouvons-nous essayer de contrôler en partie les processus immunologiques qui sous-tendent la réaction inflammatoire au sein du système nerveux central propre à la SEP.

 

- Cela signifie que le neurologue prescripteur doit se projeter dans une vision thérapeutique qui se décline sur de longues périodes. Cela rend l’évaluation du rapport risque/bénéfice des traitements essentiel et difficile.

- Les traitements de première ligne - interféron béta et acétate de glatiramère Copaxone® - ont montré un excellent profil de tolérance après plus de 15 ans d’observation, alors que les connaissances sur le profil de tolérance des nouveaux médicaments demeurent encore très partielles. Il sera donc difficile de les abandonner chez les malades dont le traitement s’accompagne d’une rémission clinique et d'une rémission IRM.

 

- Les traitements par voie orale (fingolimod Gilenya® depuis 2012, BG12 et tériflunomide Aubagio® qui seront disponibles en France en 2014) offrent et offriront aux malades des traitements plus confortables qui devraient augmenter leur compliance à des administrations au long cours. L’efficacité est égale ou supérieure aux immunomodulateurs injectables. Leur positionnement comme médicament de première ligne ou de seconde ligne sera en réalité fortement influencé par les données accumulées sur leur tolérance à long terme. L’histoire du natalizumab est exemplaire à ce titre : d’abord une AMM comme « médicament de première ligne » a été obtenue en 2005, puis les premiers cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) en ont limité l’indication. La déclaration systématique de ces nouveaux cas, passant de quelques dizaines en 2010 à quelques centaines en 2013, la découverte de facteurs de risques de LEMP (positivité des anticorps anti JC, durée du traitement, prise dans le passé d’un immunosuppresseur) ont donné au neurologue traitant, moins de 10 ans après sa mise sur le marché, une évaluation adéquate du rapport risque/bénéfice. La même démarche devra être suivie pour les nouveaux traitements au long cours de cette maladie.

 

- Il n’y a toujours pas de traitement efficace reconnu dans les formes lentement progressives de SEP, qu’elles soient primitivement ou secondairement progressives, alors que parallèlement les traitements disponibles semblent d’autant plus efficaces qu’ils sont prescrits rapidement après le premier évènement évoquant une SEP. Le curseur de la décision thérapeutique s’est donc déplacé au fil des dix dernières années vers une prescription dès le diagnostic de SEP porté, et cela d’autant plus que le sujet est jeune.

 

- L’avènement de médicaments efficaces dans les formes rémittentes de SEP conduit naturellement à la discussion des schémas stratégiques.

 

Faut-il passer du schéma de référence « escalade thérapeutique » (débutant par les traitements d’efficacité modérée mais au profil de tolérance excellent, pour ensuite faire appel à  des traitements plus efficaces mais plus à risques chez les « non répondeurs ») vers un schéma « d’induction thérapeutique » (faisant d’emblée appel à des traitements capables de bloquer l’activité de l’ensemble des cellules de l’inflammation, puis faire appel à des traitements d’entretien ayant un meilleur profil de tolérance) ?

Pour quels malades ? probablement ceux qui semblent les plus menacés ; mais sur quels biomarqueurs les reconnaître ?

 

Ces questions vont devenir centrales pour les dix prochaines années.

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