Editorial 2009, XXX, 5      

ERYTHROPOIETINES : 1ère PARTIE : UTILISATIONS DANS LE CADRE DE L’AMM

Un enjeu de taille pour les érythropoïétines :

encadrer les prescriptions de recommandations précises

 

Il fallait bien que la revue Dossier du CNHIM s’arrête sur les érythropoïétines (Epo) !

 

Ces médicaments, appelés également agents de stimulation de l’érythropoïèse, ont été développés depuis la fin des années 1990. Ils ont depuis toujours mobilisé interrogations et chroniqueurs, essentiellement en raison de leur utilisation hors AMM, voire hors la loi. Parfois mal perçus, souvent mal prescrits, leur utilisation est encore aujourd’hui discutée en raison de leurs effets indésirables potentiels.

 

C’est notamment à cause de prescriptions en cancérologie, hasardeuses et totalement hors référentiels, que les Epo sont sources de discussions houleuses et de craintes quant à leur utilisation.

 

L’arrivée progressive sur le marché des bio-similaires, est un facteur supplémentaire de discussion et d’appréhension face à ces traitements de support.

 

Cet article de Dossier du CNHIM dédié aux Epo, offre une synthèse rigoureuse et sans parti pris, de leurs utilisations dans le cadre de l’AMM sur le marché français. Les auteurs se sont attachés à rechercher les données les plus récentes de la littérature, quelles que soient les disciplines, afin de permettre aux lecteurs d’avoir un regard le plus clair possible sur ces médicaments.

 

Sont ainsi abordées les indications dans l’insuffisance rénale chronique, les maladies cancéreuses, l’orthopédie et la prévention de l’anémie chez le prématuré.

 

Ils ont pris le risque d’aborder la question des bio-similaires, choix délicat concernant ces médicaments dont les données de sécurité sont régulièrement remises en question.

 

Les érythropoïétines sont un traitement de support majeur utilisé au quotidien, permettant de diminuer le recours transfusionnel dans certaines situations, mais également d’améliorer, en corrigeant l’anémie, la qualité de vie des malades. Leur mise sur le marché a été une révolution dans la qualité d’accompagnement des malades. Leur mauvaise utilisation est une catastrophe éthique et médicale.

 

Encadrer les prescriptions de recommandations, avoir une connaissance précise des modes d’actions et des effets secondaires indésirables, informer des risques, tels sont les objectifs de ce premier article sur les Epos dans ce Dossier du CNHIM.

 

Il est certain qu’avec cet outil, les collègues lecteurs aborderont leurs prochaines ordonnances d’Epo, dans le cadre de l’AMM, avec moins d’interrogations.

 

Dans un second article à paraître dans le prochain numéro de Dossier du CNHIM, les utilisations hors AMM, notamment la myélodysplasie, seront développées.

 

Bonne lecture, bon suivi des recommandations, bonnes prescriptions…

 

 

ECULIZUMAB ET HEMOGLOBINURIE NOCTURNE PAROXYSTIQUE

 

Pr. Gérard Socié

Responsable du centre de référence Maladie Rare ; Aplasies Médullaires

Service d'Hématologie - Greffe & Unité INSERM 728,

Hôpital Saint Louis - AP-HP

1, Avenue Claude-Vellefaux - 75010 Paris

 

A l’origine de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, des déficits d’expression de protéines membranaires à la surface des hématies

 

C'est à la fin du 19° siècle que Gull puis Strübing ont décrit le cas de malades présentant une asthénie, une hémoglobinurie intermittente accompagnée d'hémo-lyse intravasculaire. Marchiafava et Nazani en 1911, puis Micheli en 1931, ont alors établi le tableau clinique classique de la maladie qui porte leur nom.

 

L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est aujourd'hui considérée comme une maladie de la cellule souche hématopoïétique, de nature clonale.

 

Depuis le début des années 1980 les progrès de la cytométrie en flux puis, plus récemment, de la biologie moléculaire, ont conduit à une réelle avancée dans la connaissance de la physiopathologie de cette maladie rare ; d’après les données de la Société Française d'Hématologie, 465 cas ont été diagnostiqués en 40 ans.

 

La sensibilité anormale des globules rouges à l'action lytique du complément est une des caractéristiques principales de l’HPN.

 

Il y a près de 30 ans, il était démontré que deux  protéines, dont le rôle est d'inhiber l'action du complément, n'étaient pas exprimées à la surface des globules rouges de malades atteints d'HPN.

Ces deux protéines sont le DAF ou CD55 qui agit au niveau des C3 et C5 convertases, et le MIRL ou CD59, qui agit en inhibant la formation du complexe d'attaque membranaire.

D’autres déficits d’expression de protéines membranaires ont été identifiés et mis en rapport avec le défaut de synthèse de leur système d'ancrage

 

GPI. Le gène PIG-A, impliqué premières étapes de la voie de biosynthèse de l’ancre GPI a été cloné en 1993.

 

L' HPN est caractérisée par la coexistence chez la majorité des malades, de cellules normales et de cellules mutées ("le clone"). L'importance relative du "clone" HPN et de l'hématopoïèse normale est variable d'un malade à l'autre.

 

Il a été montré que la mutation PIG-A était nécessaire mais non suffisante pour entraîner une HPN.

Le modèle retenu propose que la population médullaire GPI- (issue d'une ou de quelques cellules souches) possède un avantage de croissance (ou de survie) intrinsèque face à un mécanisme d'agression responsable d'une aplasie médullaire.

 

La greffe de moelle osseuse allogénique reste le seul traitement curateur de l’HPN. Les trois indications classiques de greffe sont l’aplasie médullaire, les complications thrombotiques répétées et les crises hémolytiques sévères récurrentes. En dehors de la greffe allogénique (réservée aux formes graves) et du traitement immunosuppresseur dans les formes très aplasiques, le traitement est longtemps demeuré décevant et purement symptomatique par des transfusions dans les formes hémolytiques

 

Un médicament a récemment profondément modifié notre prise en charge de l’HPN : l’éculizumab. Il s’agit d’un anticorps monoclonal inhibant le facteur C5 du complément.

 

Il fait l’objet de cet article de Dossier du CNHIM.

Pr. Florian Scotté

Oncologie médicale

Hôpital européen Georges Pompidou – AP-HP

20, rue Leblanc

75908 Paris Cedex

Hôpital de Bicêtre-78 rue du Général Leclerc - BP11

94272 LE KREMLIN BICETRE Cedex

Tél : 01 46 58 07 16 - Fax : 01 46 72 94 56 - Email : secretariatcnhim@wanadoo.fr

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Président du  CNHIM:

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