Editorial 2011, XXXI, 5-6

Antithrombotiques oraux : Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban

 

Pr Joseph Emmerich

Service de Médecine Vasculaire-HTA et INSERM U765

Hôpital Européen Georges Pompidou

20-40 rue Leblanc – 75908 PARIS Cedex 15

 

Traitement anticoagulant : une nouvelle ère s’ouvre

 

Les antivitamines K sont utilisées depuis plus d’un demi-siècle comme anticoagulants oraux de référence dans toutes les pathologies où la thrombose joue un rôle majeur : maladie thromboembolique veineuse, fibrillation auriculaire, valvulopathies et accidents vasculaires cérébraux. Leurs inconvénients majeurs sont un faible rapport bénéfice/risque et de nombreuses interactions avec les médicaments et l’alimentation. Ceci explique que même dans les études randomisées les plus récentes, le temps passé par le malade où l’antivitamine K est dans la zone thérapeutique, n’excède jamais plus de 65%.

Autrement dit, pendant près de 40% du temps le malade traité est soit insuffisamment anticoagulé et court alors un risque de thrombose, soit trop anticoagulé et peut alors craindre un accident hémorragique. Pour ces raisons une surveillance thérapeutique de l’INR est nécessaire, mais celle-ci est consommatrice de ressources économiques non négligeables et de temps médical et paramédical important.

Les anticoagulants oraux sont prescrits dans notre pays chez environ 1% de la population et sont responsables d’environ 17 000 accidents iatrogènes.

 

Les héparines de bas poids moléculaire ont constitué un progrès sensible durant les 3 dernières décennies, mais la nécessité de l’injection sous-cutanée rend leur utilisation au long cours difficile et inconfortable.

Les firmes pharmaceutiques ont développé depuis une quinzaine d’années de nouveaux anticoagulants, actifs par voie orale ; ce sont des molécules de petite taille qui inhibent directement soit le facteur X activé soit la thrombine.

Les premières – inhibitrices du facteur Xa - ont une dénomination commune internationale qui se termine par ‘xaban’ (comme le rivaroxaban, l’apixaban, le darexaban, l’otamixaban, l’edoxaban…), alors que les secondes - inhibitrices de la thrombine - se terminent par ‘gatran’ (comme le dabigatran, flovagatran...). Comme les grandes classes thérapeutiques utilisées en cardiologie, chacune de ces deux classes est composée de plusieurs substances actives  ayant le même mode d’action, avec peut-être pour certaines, des développements à prévoir dans des niches thérapeutiques spécifiques.

Il faudra pour ces raisons, que les médecins se familiarisent avec des schémas posologiques différents selon les

indications et les médicaments utilisés. De plus, il va falloir développer une nouvelle conception de  l’éducation thérapeutique des malades. Il faudra moins les éduquer sur l’équilibre du traitement que sur la nécessité de ne pas arrêter un traitement qui devient aussi simple à utiliser qu’une statine ou un antihypertenseur. L’enseignement de l’observance thérapeutique devra faire partie intégrante de la prescription de ces médicaments, et de leur dispensation, au risque de voir survenir des récidives potentiellement mortelles, par exemple dans les mois suivants leur prescription pour une thrombose veineuse ou une embolie pulmonaire.

 

Les grandes études dont nous disposons déjà dans la maladie thromboembolique veineuse (Recover, Einstein DVT, Einstein Extension, Resonate, Remedy) et la fibrillation auriculaire (Rely, Rocket AF, Aristotle) montrent d’ores et déjà l’excellente tolérance du Dabigatran, du Rivaroxaban et de l’Apixaban et une efficacité au minimum non inférieure aux antivitamines K (soulignons que ces médicaments sont déjà disponibles en prophylaxie après chirurgie orthopédique).

Il faut espérer que de bonnes études de phase IV permettront de montrer un avantage plus important dans la vraie vie en raison d’une moindre iatrogénie, mais cela reste à démontrer.

 

Le surcoût immédiat de ces médicaments devrait également être vite compensé par l’absence de nécessité de surveillance biologique, et sans doute par la diminution des durées d’hospitalisation. Cette diminution attendue est liée à l’absence de nécessité d’un relais par héparine de bas poids moléculaire à l’introduction des anticoagulants, ou de réaliser une fenêtre thérapeutique pour un geste invasif.

 

Pour l’ensemble de ces raisons nous sommes convaincus que pour les futures générations de médecins, les antivitamines K d’aujourd’hui vont être progressivement mises aux oubliettes en pathologie humaine pour ne garder peut-être que leur vocation première de drogues utilisées pour la dératisation. Cet article de Dossier du CNHIM, extrêmement complet et documenté, fait un point critique de grande qualité sur le bénéfice/risque de ces médicaments. Cette ère des nouveaux anticoagulants est maintenant une réalité clinique.

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