La transplantation est aujourd’hui le traitement de l’insuffisance rénale terminale. La place des anticorps monoclonaux, en fonction du type de patients et des stratégies immunosuppressives associées, est l’objet de ce Dossier du CNHIM. L’insuffisance rénale est essentiellement due à des glomérulonéphrites. En France, son incidence est de 120 cas par million d’habitants par an. L’âge moyen des dialysés est d’environ 60 ans. Le prélèvement se fait par lombotomie classique ou par techniques laparoscopiques. Le rejet du greffon rénal est dû essentiellement à des réactions cellulaires liées aux lymphocytes T et plus rarement aux anticorps liés aux lymphocytes B. La réponse immune implique les cellules présentatrices de l’antigène et de nombreux antigènes, notamment les antigènes des groupes sanguins et les antigènes du Complexe Majeur d’Histocompatibilité (CMH) du système HLA. Le rejet aigu cellulaire est la conséquence du polymorphisme entre les antigènes du CMH du receveur et du donneur. Le rejet chronique fait intervenir un mécanisme indirect de reconnaissance allogénique, responsable de réactions plus tardives.
Les facteurs de risque de rejet sont immunologiques et non immunologiques. De nombreux immunosuppresseurs sont utilisés pour prévenir ou traiter le rejet de greffe rénal : les corticoïdes, les anticalcineurines (ciclosporine, tacrolimus), le sirolimus, le mycophénolate mofétil, les sérum antilymphocytaires, le muromonab (OKT3) et plus récemment les anticorps monoclonaux anti-RIL2 (basiliximab, daclizumab). Le but de l’immunosuppression est de prévenir le rejet aigu et d’augmenter la durée de survie du patient et celle du greffon, tout en minimisant les effets indésirables, en particulier le risque infectieux et les maladies lymphoprolifératives.
Les immunosuppresseurs actuellement disponibles ne sont pas spécifiques des antigènes du greffon et diminuent donc les défenses immunologiques du receveur. Ils induisent ainsi des infections et un risque de carcinogénèse. Les protocoles immunosuppresseurs comportent une phase d’acceptation de la greffe par le receveur, ou période d’induction (doses d’immunosuppresseurs moyennes, voire fortes), une phase de prévention du rejet ou période d’entretien (doses d’immunosuppresseurs réduites) et si nécessaire le traitement du rejet (fortes doses de corticoïdes ou d’anticorps polyclonaux ou monoclonaux).
Les anticorps monoclonaux - basiliximab (simulect®) et daclizumab (zenapax®) – sont des anticorps monoclonaux chimériques murins-humains (immunoglobuline IgG1). Ils inhibent la fixation de l’interleukine 2 (glycoprotéine de 15,5 kDa) sur son récepteur (IL2R) exprimé sur les lymphocytes T activés. Ils semblent présenter un rapport bénéfices/ risques favorables, mais aucun d’eux n’a démontré sa supériorité vis à vis des anticorps polyclonaux anti-lymphocytaires. L’induction par des anticorps (monoclonaux ou polyclonaux) semble désormais justifiée, mais les modalités d’administration divergent entre les équipes. D’un point de vue pharmaco-économique, le recours aux anticorps monoclonaux n'est pas toujours une stratégie plus avantageuse que le recours aux anticorps polyclonaux. Le basiliximab semble plus intéressant (stratégie dominante) chez les patients à risques (receveurs afro-américains).
Mots clés : anticorps monoclonal, basiliximab, ciclosporine, corticoïde, daclizumab, greffe, induction, insuffisance rénale, muromonab, mycophénolate mofétil, pharmaco-économie, rejet aigu, rejet chronique, revue, sérum antilymphocytaires, sirolimus, tacrolimus.
