Résumé 2008, XXIX, 1

1ère partie : Immunoglobulines humaines normales sous-cutanées : traitement substitutif.

Le système immunitaire est un système complexe indispensable à l’organisme dans sa lutte contre les agents extérieurs. On distingue 2 types de déficits immunitaires :

- primaires, d’origine génétique,

- secondaires, provoqués par un facteur externe.

Le traitement préconisé dans les déficits immunitaires humoraux (défaut quantitatif ou qualitatif des immunoglobulines) est l’administration d’immunoglobulines humaines normales par voie intraveineuse ou par voie sous-cutanée. L’avantage principal de la voie sous-cutanée est de permettre aux malades de s’auto administrer les immunoglobulines et donc d’améliorer leur condition de vie.

De nombreux facteurs participent à la réponse immunitaire : les phagocytes, les lymphocytes T et les lymphocytes B qui produisent des anticorps ou immunoglobulines.

Les immunoglobulines sont des protéines sériques très spécialisées et spécifiques d’un antigène particulier.

Le déficit immunitaire primaire se traduit par des infections à répétition plus ou moins sévères. Parmi les différents traitements, il y a :

- l’administration d’antibiotiques pendant une longue période ;

- l’administration d’immunoglobulines en cas d’hypogamma-globulinémie ;

- la greffe de moelle dans les formes sévères.

Il existe une multitude de déficits immunitaires primaires. Les déficits immunitaires secondaires sont acquis à la suite d’une pathologie qui affecte la lignée immunitaire. C’est le cas notamment des leucémies et des myélomes mais également du SIDA.

 

Trois immunoglobulines humaines normales sous-cutanées ont obtenu l’AMM en France en 2005 : Subcuvia®, Gammanorm® et Vivaglobin®. Ces spécialités sont utilisées dans le cadre d’un traitement préventif visant à ramener à une valeur normale les taux d’immunoglobulines afin d’augmenter la résistance aux infections et de diminuer leur sévérité et leur récurrence.

Les immunoglobulines sont issues de dons de sang humain bénévoles et non rémunérés. Elles sont obtenues par différents procédés permettant d’assurer une qualité optimale et le risque infectieux le plus faible possible.

Les immunoglobulines humaines normales par voie SC sont indiquées dans le traitement substitutif :

- des déficits immunitaires primitifs;

- du myélome ou de la leucémie lymphoïde chronique avec hypogammaglobulinémie secondaire sévère et infections récurrentes.

Le traitement par immunoglobulines humaines normales diminue la fréquence des épisodes infectieux, la consommation d’antibiotiques, l’absentéisme scolaire et professionnel et prévient les infections chroniques sinusiennes et bronchiques. Il doit assurer en 3 à 6 mois un taux d’immunoglobulines résiduel d’au moins 5 g/l chez l’adulte et 8 g/l chez l’enfant. L’administration par voie sous cutanée permet également un traitement plus aisé pour les malades en ambulatoire.

Les immunoglobulines sont indiquées dans :

- le traitement substitutif des déficits immunitaires primitifs chez l’adulte et l’enfant ;

- le traitement de substitution du myélome ou de la leucémie lymphoïde chronique avec hypogammaglobulinémie secondaire sévère et infections récurrentes.

 

Mots clés : déficit immunitaire, immunoglobulines, leucémie lymphoïde chronique, myélome, voie sous-cutanée, qualité de vie.

2ème partie : Fluoroquinolones:place de la lévofloxacine et de la moxifloxacine.

La classe des fluoroquinolones comprend différentes substances actives parmi lesquelles la norfloxacine, la péfloxacine, l’ofloxacine et la ciprofloxacine, longtemps les plus utilisées en Europe. 2 nouvelles substances actives sont arrivés ensuite en France, en 1998 puis 2002: la lévofloxacine, isomère de l’ofloxacine, et la moxifloxacine, du groupe des 8-méthoxyquinolones.

Les fluoroquinolones sont des antibiotiques bactéricides. Elles inhibent la synthèse de l’ADN bactérien en interagissant avec l’ADN gyrase et l’ADN topoisomérase IV. L’effet bactéricide responsable de l’activité antibactérienne résulterait des dommages irréversibles causés à l’ADN par l’interruption du fonctionnement des ADN topoisomérases.

L’adjonction d’un atome de fluor en position 6 et la substitution du sommet 7 sur la structure des quinolones de 1ère génération a permis une augmentation de l’activité intrinsèque des fluoroquinolones. On peut classer les fluoroquinolones soit en fonction de critères pharmacocliniques (fluoroquinolones urinaires, systémiques et respiratoires) soit en fonction de leur structure chimique qui conditionne leur spectre antibactérien (quinolones de 2ème, 3ème voire 4ème génération).

- des mutations chromosomiques ;

- une diminution d’accumulation intra-cellulaire par défaut de pénétration passive ;

- une exacerbation de l’excrétion active de l’antibiotique par une « pompe d’efflux ».

 

Les résistances acquises aux fluoroquinolones ont pour mécanisme :

La lévofloxacine comme la moxifloxacine sont essentiellement utilisées en alternative des traitements classiques pour leur activité dans les infections respiratoires ; ce sont des fluoroquinolones antipneumococciques. Les indications de la lévofloxacine sont plus étendues, et elle dispose d’une forme injectable. Deux revues d’essais cliniques randomisés résument leur efficacité dans le traitement des infections des voies respiratoire : pneumonies aiguës communautaires ; exacerbations aiguës de bronchite chronique ; sinusites bactériennes aiguës. Bien que n’ayant pas d’AMM dans ces pathologies, la moxifloxacine possède une activité intéressante sur les mycobactéries tuberculeuses ou atypiques.

Aucun essai clinique comparatif n’a permis de montrer une supériorité de l’une sur l’autre.

Ces 2 quinolones sont en général bien tolérées avec peu d’effets indésirables.

Un problème majeur posé par leur utilisation est l’augmentation de la fréquence des résistances dans tous les groupes bactériens y compris ceux considérés initialement comme très sensibles. L’usage de ces 2 quinolones doit donc être réservé aux cas où elles présentent un avantage par rapport aux traitements de référence : sujets âgés ou présentant une comorbidité, échec du traitement de première intention, pneumocoque multirésistant ou allergie aux bétalactamines ou aux macrolides.

En mars 2006, la conférence de consensus pour la prise en charge des infections des voies respiratoires a commencé à définir la place en thérapeutique des fluoroquinolones anti-pneumocciques.

 

Mots clés : fluoroquinolone, infection respiratoire, lévofloxacine, moxifloxacine, Streptococcus pneumoniae, spectre antibactérien.