Résumé 2003, XXIV, 2             

Coxibs : inhibiteurs sélectifs de la COX-2

Les prostaglandines jouent un rôle très important dans la réaction inflammatoire. Leur synthèse dépend de 2 cyclo-oxygénases (COXs) : la COX-1 qui induit la production de prostaglandines "physiologiques" et la COX-2 qui ne s'exprime que dans des conditions pathologiques, notamment au cours de l'inflammation.

Les AINS réduisent ou suppriment les conséquences de la réaction inflammatoire en bloquant l'activité de la cyclo-oxygénase et inhibent la synthèse des prostaglandines. Ils présentent des effets indésirables communs, notamment gastro-duodénaux, mais aussi cutanéo-muqueux, hématologiques, cardiaques et rénaux. Les coxibs ont été développés afin de respecter la production "physiologique" des prostaglandines et de réduire, voire de supprimer, les effets indésirables digestifs des AINS.

Le célécoxib, le rofécoxib et le parécoxib (dont le métabolite actif est le valdécoxib) inhibent sélectivement aux doses thérapeutiques l’activité catalytique de la COX-2. Les coxibs n’inhibent pas l’activité de la  COX-1 aux doses thérapeutiques faibles à élevées et ne modifient donc ni l’agrégation plaquettaire, ni le temps de saignement.

Le célécoxib et le rofécoxib sont indiqués dans l’arthrose et la polyarthrite rhumatoïde. Le parécoxib/valdécoxib est indiqué dans la douleur postopératoire.

L'arthrose est une maladie dégénérative du cartilage. C’est la plus fréquente des affections rhumatologiques.

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune caractérisée par un rhumatisme inflammatoire chronique évoluant par poussées et susceptible d'entraîner des déformations et des destructions articulaires et osseuses. C’est la plus fréquente des maladies articulaires inflammatoires de l'adulte.

La douleur post-opératoire est une sensation douloureuse, en rapport avec des lésions tissulaires créées lors d'une intervention chirurgicale.

En terme d’efficacité, les essais cliniques dans l’arthrose et la polyarthrite rhumatoïde montrent une efficacité similaire des coxibs par rapport aux AINS à dose anti-inflammatoire thérapeutique élevée. Dans le traitement de la douleur post-opératoire, le parécoxib non encore commercialisé en France pourrait représenter une alternative intéressante aux AINS classiques.

Sur le plan de la tolérance gastro-intestinale, les résultats des essais de phase II et III montrent en général une meilleure tolérance digestive que celle observée avec les AINS non sélectifs de la COX-2. Cependant la diminution des effets indésirables digestifs ne concerne pas tous les effets gastro-intestinaux. Sur le plan de la tolérance cardiaque, il a été mis en évidence avec le rofécoxib des effets indésirables à type d’hypertension, d’œdème, mais pas de thrombose. Les coxibs présentent aussi, rarement une toxicité dermatologique.

Au total, il est légitime de constater que les coxibs ont amélioré le rapport bénéfice-risque des thérapeutiques anti-inflammatoires utilisées dans l’arthrose et la polyarthrite rhumatoïde. Cependant, compte tenu de la nature de leurs effets indésirables, il est urgent que des recommandations sur la prescription et la surveillance du traitement par coxibs, et la place des gastroprotecteurs (inhibiteurs de la pompe à protons notamment), soient élaborées.

Sur le plan pharmaco-économique, il se dégage que :

- les coxibs ne sont pas des options thérapeutiques efficientes (coût-efficaces) chez les personnes à risque modéré de subir un événement gastro-intestinal,

- le recours aux coxibs peut sembler plus intéressant chez des patients présentant des antécédents gastro-intestinaux, à condition que la coprescription de gastroprotecteur (inhibiteurs de la pompe à protons notamment) ne soit pas systématique ou, dans tous les cas, considérablement diminuée par rapport aux AINS classiques.

Mots clés : AINS, arthrose, célécoxib, douleur postopératoire, parécoxib, polyarthrite rhumatoïde, prostaglandine, rofécoxib, toxicité gastro-intestinale, valdécoxib