Résumé 2004, XXV, 2              

 

Ostéoporose : place des bisphosphonates et du SERM

L’ostéoporose constitue un important enjeu de santé en raison de sa fréquence et du risque de fractures potentiellement graves. Les traitements préventifs font appel aux bisphosphonates, au SERM, au traitement hormonal substitutif (THS) et à une suppléance en calcium et en vitamine D chez le sujet âgé.

En raison du vieillissement progressif des populations, l’incidence et la prévalence des fractures ostéoporotiques ne cessent de croître en Europe et en Amérique du Nord. Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont les plus graves et nécessitent toujours une hospitalisation.

 

Le tissu osseux est le siège d’un remodelage permanent. Pendant l’enfance, modelage et remodelage osseux coexistent. Pendant la croissance, la quantité de tissu osseux formé est égale à la quantité de tissu résorbé. Après la fin de la croissance, le bilan devient négatif : il y a une perte physiologique d’os, dont l’aggravation conduit à l’ostéoporose, notamment chez la femme ménopausée et chez les personnes âgées. La régulation du remodelage osseux fait intervenir en premier lieu les hormones stéroïdiennes sexuelles, ainsi que la calcitonine, la parathormone, les corticoïdes et les hormones thyroïdiennes

La survenue d’une ostéoporose résulte de l’existence de facteurs étiologiques susceptibles de modifier le remodelage osseux : facteurs génétiques et familiaux, déficience estrogénique, carence calcique, sédentarité, antécédents de fractures.

L’ostéoporose est caractérisée par l’existence d’une ou plusieurs fractures vertébrales, des rachialgies, une cyphose dorsale, une réduction de taille et la survenue de fractures dues à une diminution de la résistance mécanique de l’os.

Le diagnostic d’ostéoporose doit être précoce. Les moyens de diagnostic sont cliniques, biologiques (vitesse de sédimentation, hémogramme, créatininémie, électrophorèse des protéines sériques, marqueurs biologiques du renouvellement osseux) et radiographiques (densitométrie osseuse : DMO).

 

Les ostéoporoses se différencient en ostéoporoses primitives (ostéoporose post-ménopausique et ostéoporose du sujet âgé, ostéoporose masculine idiopathique) et en ostéoporoses secondaires (ostéoporose cortisonique, ostéoporose masculine secondaire, ostéoporose toxique et médicamenteuse).

 

Le THS est indiqué en prévention de l’ostéoporose post ménopausique chez la femme ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l’ostéoporose. Il n’est plus recommandé en première intention en prévention de l’ostéoporose chez la femme ménopausée. Les risques associés à la prise de THS sont des évènements thrombo-emboliques et le cancer du sein.

 

Les différentes études cliniques réalisées ont confirmé l’efficacité des bisphosphonates dans l’ostéoporose, sur les principaux critères d’évaluation : évolution de la DMO et marqueurs biologiques, diminution de l’incidence des fractures vertébrales et non vertébrales, effets indésirables. De plus, ils présentent un profil de tolérance bénéfique. Les modalités d’administration, à jeun, en position non couchée doivent être respectées.
Le raloxifène augmente la DMO post-ménopausique et réduit l’incidence des fractures vertébrales chez les femmes ostéoporotiques, avec ou sans fracture vertébrale prévalente. Il doit encore faire la preuve de son efficacité dans la réduction du risque de fracture extra-vertébrale, en particulier
au niveau de la hanche. Il est contre-indiqué en cas de signes ou symptôme de cancer de l’endomètre par absence d’étude clinique et par parenté avec le tamoxifène.

 

En aucun cas, un traitement par bisphosphonates ou par SERM ne doit être entrepris, en fondant uniquement la décision sur la présence de facteurs de risque, en raison de la mauvaise spécificité de ces facteurs à l’échelon individuel.

 

Enfin, de nouveaux médicaments (tériparatide, phyto-estrogènes, ranélate de strontium…) ou de nouvelles modalités d’administration des bisphosphonates vont peut-être modifier la prise en charge de l’ostéoporose.

 

Mots clés : alendronate, bisphophonates, clodronate, densité minérale osseuse, étidronate, ibandronate, ostéoporose, raloxifène, risédronate, SERM, THS, tiludronate, zolédronate.