Résumé 2006, XXVII, 2           

SYNDROME DE LYSE TUMORALE

Le syndrome de lyse tumorale (SLT) est l’ensemble des perturbations consécutives à une mort cellulaire rapide, en particulier à la phase initiale du traitement des pathologies tumorales prolifératives. La libération de grandes quantités de substances d’origine cellulaire va entraîner des perturbations biologiques et cliniques : hyperuricémie, hyperphosphorémie, insuffisance rénale, acidose métabolique. Le SLT est l’une des complications les plus fréquemment retrouvées en hématologie.

 
Il peut se produire soit de façon spontanée, soit après un traitement chimiothérapeutique injectable ou oral, et radiothérapeutique. Quand il est lié au traitement, le SLT apparaît dans les 24 à 48 h et jusqu’à 5 jours suivant la mise en route du traitement.


Les anomalies biologiques retrouvées sont : une hyperkaliémie, pouvant mettre en jeu le pronostic vital,  une hyperuricémie, anomalie la plus fréquente avec pour conséquence finale une néphropathie uratique et une insuffisance rénale aiguë, une hyperphosphorémie, pouvant également entraîner une insuffisance rénale.


L’insuffisance rénale n’est pas systématique au cours du SLT, elle peut préexister ou être déclenchée par le traitement. On distingue :


- la néphropathie uratique, liée à une hyperuricémie,

- la néphrocalcinose, liée à l’hyperphosphorémie,

- et la néphropathie xanthinique liée à la prise en charge du SLT par l’allopurinol.


Le principe de la prise en charge du SLT repose sur l’identification des malades à risque et la mise en place d’un traitement immédiat. Celui-ci, préventif et curatif de façon difficilement dissociable, doit permettre de prévenir ou de diminuer la sévérité des symptômes cliniques et/ou biologiques du SLT.


L’hydratation doit être commencée au plus tôt. L’hyperdiurèse obtenue doit permettre de lutter contre la précipitation des composants libérés en excès. Pour éviter une surcharge hydrique, il faut maintenir une diurèse efficace au besoin avec l’utilisation prudente de diurétiques. L’alcalinisation des urines par administration de bicarbonate de sodium, doit être réalisée avec précaution.


Le traitement hypo-uricémiant est depuis longtemps l’allopurinol, inhibiteur compétitif de la xanthine oxydase. Il est classiquement utilisé par voie orale et a été administré aux USA par voie IV. Il permet de diminuer la formation d’acide urique. L’autre alternative thérapeutique est de faciliter le catabolisme de l’acide urique. Ainsi l’urate-oxydase permet la transformation de l’acide urique en allantoïne, plus soluble et facilement éliminée par le rein.


L’uricozyme®, jamais commercialisée aux EU était une urate oxydase non recombinante. La rasburicase fasturtec® est une urate-oxydase recombinante. C’est un médicament uricolytique puissant. Il est utilisé dans le traitement et la prophylaxie de l’hyperuricémie aiguë en vue de prévenir l’insuffisance rénale chez les malades souffrant d’hémopathie maligne avec une masse tumorale élevée. La dose recommandée est de 0,20 mg/kg/jour sous forme d’une perfusion intraveineuse de 30 minutes.


 

Mots clés : acide urique, allopurinol, cancer hématologique, chimiothérapie anticancéreuse, enzyme recombinante, rasburicase, syndrome de lyse tumorale, urate-oxydase

 

 

MUCOPOLYSACCHARIDOSE DE TYPE I

 

Les mucopolysaccharidoses (MPS) constituent un groupe de maladies de surcharge lysosomale (7 types décrits) dues au déficit d’une enzyme nécessaire à la dégradation de glycosaminoglycanes (GAG). Ces GAG sont des polyosides hétérogènes, constituants membranaires régulant les communications intercellulaires, la division et la différenciation cellulaire. Ils s’accumulent dans les lysosomes de la plupart des tissus. Le déficit en a-L-iduronidase, responsable de la MPS de type I (MPS I), conduit à l’accumulation intralysosomale de deux types de GAG, le dermatane sulfate et l’héparane sulfate, à l’origine de dysfonctionnements cellulaire, tissulaire et organique. 


La MPS de type I est une maladie évolutive, systémique. Les signes évocateurs sont : dysmorphie faciale caractéristique, nanisme sévère, hépatomégalie, splénomégalie, diarrhée chronique et rebelle, encombrement nasal chronique, syndrome respiratoire obstructif, rétrécissement mitral et/ou aortique, enraidissement articulaire, surdité, opacités cornéennes. La MPS de type I est pan-ethnique. C’est la plus courante des MPS, son incidence est estimée à 1/100 000 naissances.

 
Le diagnostic est principalement biologique et repose sur l’étude des GAG urinaires dont l’excrétion est augmentée et qualitativement anormale. Il est confirmé par la mise en évidence du déficit génétique de l’activité de l’
a-L-iduronidase. L’IRM permet de visualiser la malformation céphalique.

En l’absence de traitement spécifique (enzymothérapie ou greffe de moelle osseuse), le décès survient généralement avant l’âge de 10 ans dans les formes sévères, et avant l’âge de 25 ans dans les formes intermédiaires.

  
Pour corriger le déficit enzymatique, la greffe de moelle osseuse était le seul traitement disponible avant le traitement enzymatique substitutif. L’efficacité de la greffe est faible notamment sur les dommages cérébraux et les manifestations orthopédiques et articulaires. Elle reste un traitement de choix chez les enfants de moins de 2 ans ayant un quotient de développement > 70. Elle doit être mise en œuvre de façon précoce.

 
Le traitement enzymatique substitutif par la laronidase, forme recombinante de l’
a-L-iduronidase (aldurazyme®), consiste à administrer l’enzyme, dont l’activité est déficiente, dans la circulation générale. L’enzyme exogène, identifiée par des récepteurs au mannose-6-phosphate des membranes cellulaires, est alors endocytée et adressée aux lysosomes où elle va restaurer le métabolisme normal de la cellule et ainsi réduire la surcharge en GAG.


La dose recommandée est de 100 U/kg à administrer en perfusion intraveineuse chaque semaine, à vie.

Les traitements symptomatiques sont essentiels.


Le suivi des malades à long terme permettra de correctement évaluer l’impact de l’enzymothérapie substitutive sur la morbidité et la mortalité de la MPS I. Ce traitement n’a pas, à ce jour, fait la preuve de son efficacité sur les manifestations neurologiques de la maladie.

 

 

 Mots clés : déficit en a-L-iduronidase, enzyme recombinante, glycosaminoglycanes, greffe de moelle osseuse, laronidase, mucopolysaccharidose de type I