Résumé 2015, XXXVI, 2

L’infection à Helicobacter pylori (H. pylori) est l’infection chronique la plus répandue dans le monde. En France, elle affecte 20 à 50 % de la population et est responsable de nombreuses pathologies gastroduodénales telles que la gastrite, l’ulcère gastroduodénal, le lymphome du MALT et l’adénocarcinome gastrique.

Le mode de transmission de H. pylori, encore mal connu, est essentiellement interhumain.

Son éradication a permis une amélioration significative de la prise en charge de la maladie ulcéreuse gastroduodénale

Les IPP - ésoméprazole, lanzoprazole, rabéprazole, oméprazole, pantoprazole - font partie intégrante de la stratégie thérapeutique.

Plusieurs anti-infectieux sont administrés conjointement ou séquentiellement. En France, seules l’amoxicilline, la clarithromycine, et l'association bismuth – tétracycline – métronidazole ont l’AMM dans cette indication. Mais l’aug-mentation de la fréquence des résistances à la clarithro-mycine (macrolide) remet en cause son positionnement.

Pour palier l’augmentation de la résistance in vitro, le métronidazole (nitro-imidazolé) est utilisé à fortes doses ou en association à un IPP, ou à d’autres antibiotiques tels que la tétracycline (cycline), ou le bismuth.

Une augmentation rapide de la résistance à la lévofloxacine (fluoroquinolone) a été constatée ces dix dernières années.

Suite à de nombreux cas d’encéphalopathies les sels de bismuth ont été interdits en France en 1978.

Réintroduit en 2013 sous une forme différente - avec une posologie et une durée de traitement inférieures - il est commercialisé sous forme d’une association fixe (Pylera®) de 3 anti-infectieux: le métronidazole (125 mg), la tétracycline (125 mg de chlorhydrate) et le sous citrate de bismuth (140 mg équivalent à 40 mg d'oxyde de bismuth). 

Deux quadrithérapies sont recommandées aujourd’hui en traitement de première ligne :

- la quadrithérapie « séquentielle » : 5 jours amoxicilline et IPP, et les 5 jours suivants clarithromycine, métronidazole et IPP ; 

- la quadrithérapie qui associe tétracycline, métronidazole, bismuth dans une même forme galénique et un IPP (Pylera® et oméprazole) pendant 10 jours. Cette quadrithérapie n’a pas entrainé plus d’effets indésirables que le traitement comparateur amoxicilline – clarithromycine – oméprazole.

Après tout traitement de l’infection à H. pylori, un contrôle de l’éradication est indispensable en raison du haut niveau de résistance aux antibiotiques.

En cas d’échec bactériologique documenté, une seconde ligne de traitement est nécessaire, associant nitrofurantoïne (nitrofuranes), rifabutine.

 

Mots-clés : amoxicilline, bismuth, clarithromycine, Helicobacter pylori, inhibiteur de la pompe à protons, lévofloxacine, métronidazole, rifabutine, tétracycline, ulcère gastroduodénal.

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