Résumé 2004, XXV, 3              

Sepsis sévère et choc septique: données actuelles.
Place de la protéine C activée

Le sepsis est la réponse inflammatoire à l'infection et le choc septique en est l’expression la plus grave.

 

Véritable urgence médicale, il se traduit par une défaillance circulatoire aiguë responsable de désordres hémodynamiques, métaboliques et viscéraux. En présence de l’agent pathogène (endotoxines et exotoxines), il y a libération de nombreux médiateurs - cytokines pro-inflammatoires (TNF-alpha, IL-1 bêta) et anti-inflammatoires qui jouent un rôle central dans la réponse de l’hôte à la septicémie.  Le choc septique se traduit par des troubles cardio-circulatoires  (hypovolémie, modifications de la perméabilité capillaire, dysfonctions vasculaires et microvasculaires, chute des résistances périphériques et vasodilatation). Une atteinte pulmonaire de type SDRA, des troubles hépatiques, une insuffisance surrénalienne, une insuffisance rénale aiguë, une encéphalopathie et une CIVD  sont également observés.
Parmi les nombreuses bactéries pathogènes impliquées, les plus fréquemment retrouvées sont les bacilles à Gram négatif (présence de lipopolysaccharides au niveau de la paroi et capacité à libérer des endotoxines). Les virus, les champignons et les parasites peuvent aussi - mais beaucoup plus rarement - induire un choc septique. La recherche d'une porte d'entrée à l'infection et de facteurs de risque (pathologies sous-jacentes, radiothérapie, dispositifs médicaux implantables), est essentielle.

 

Le diagnostic du choc septique repose sur l’anamnèse, l’examen clinique du patient et sur les résultats. Un diagnostic différentiel doit être effectué. De nombreux scores généralistes ont été développés, notamment l'"Acute Physiological Score Chronic Health Evaluation” ou APACHE, et l’indice de gravité simplifié (IGS).

 

Le traitement du choc septique repose sur un traitement anti-infectieux probabiliste précoce et adapté. La recherche d'un foyer infectieux peut nécessiter un geste chirurgical et le traitement symptomatique des défaillances d’organes, en particulier la défaillance cardio-circulatoire (remplissage vasculaire, utilisation de catécholamines). La corticothérapie (hémisuccinate d’hydrocortisone) ne doit être envisagée que chez les patients présentant un choc septique dont la gravité et, notamment, la persistance d’une hypotension justifient l’emploi de doses très élevées et croissantes d’agents vaso-actifs.Récemment, il a été démontré que plusieurs inhibiteurs de la coagulation sont capables non seulement d’améliorer les troubles de la coagulation, mais aussi de diminuer l’inflammation et de réduire la mortalité de différents modèles d’infections sévères. Parmi ces substances ayant fait l’objet d’essais de phase III au cours du sepsis, dont l’antithrombine III et l’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (Tissue Factor Pathway Inhibitor), la protéine C activée apparaît comme la thérapeutique la plus pertinente dans la protection de l’hôte contre la CIVD au cours du sepsis.

 

Sur la base de l’essai PROWESS, l'EMEA a accordé en 2002 une autorisation de mise sur le marché à la protéine C activée ou drotrécogine alfa, dont le nom de spécialité en France est xigris®, pour le traitement des patients adultes présentant un sepsis sévère avec plusieurs défaillances d'organe en complément à une prise en charge conventionnelle optimale.

 

Mots clés : agent pathogène, antithrombine III, catécholamine, corticothérapie, infection, choc septique, CIVD, cytokines, endotoxines, protéine C activée, score APACHE, sepsis, solutés de remplissage.