Résumé 2005, XXVI, 3             

Maladie d’Alzheimer : traitements médicamenteux

La maladie d’Alzheimer (MA) est une démence neurodégénérative. Elle est devenue un problème majeur de santé publique en France.

 
La présence de lésions neuropathologiques cérébrales constitue le seul critère de certitude du diagnostic de la MA. Ces dégénérescences sont constituées essentiellement d’agrégats de protéines Tau hyperphosphorylées qui affectent en premier le cortex entorhinal, l’hippocampe, puis les cortex associatifs, et de plaques amyloïdes (anciennement appelées plaques séniles) dans le noyau basal de Meynert. Un déficit cholinergique précoce et une élévation persistante de la concentration du glutamate et/ou une augmentation dequi la sensibilité au glutamate sont observées. L’installation de la maladie est lente et son évolution progressive. La MA se caractérise principalement par une atteinte globale des fonctions supérieures
caractérisées par des troubles de la mémoire, de l’attention, du langage, des troubles praxiques et gnosiques. Il en résulte des troubles psychocomportementaux tels que dépression, anxiété, irritabilité, troubles de l’appétit, troubles du sommeil, agitation et agressivité ou apathie et indifférence, désinhibition, manifestations psychotiques et troubles neurologiques somatiques. La MA est une des causes majeures de morbidité en gériatrie. Sa prévalence et son incidence augmentent avec l’âge. Il existe d’aures facteurs de risque : antécédents familiaux, sexe féminin, hypertension artérielle et antécédents de traumatisme crânien.
En l’absence de marqueur biologique, le diagnostic de la MA est complexe et repose sur des critères
cliniques et des examens para cliniques. Les critères diagnostiques de la maladie les plus utilisés sont ceux du DSM-IV et du NINCDS-ADRDA. Un diagnostic différentiel par rapport aux autres types de démence doit être effectué.


Le traitement symptomatique des troubles cognitifs repose sur des médicaments spécifiques de la MA : les anticholinestérasiques - donépézil, rivastigmine et galantamine - et les antagonistes des récepteurs NMDA (mémantine).


Les inhibiteurs des cholinestérases empêchent l’inactivation de l’acétylcholine après sa sécrétion par les neurones, augmentant ainsi sa capacité à stimuler les récepteurs nicotiniques et muscariniques.

 
Les effets indésirables les plus souvent observés ont été des diarrhées, des crampes musculaires, de la fatigue, des nausées-vomissements, et des insomnies.
La mémantine est un antagoniste non compétitif, d’affinité modérée pour les récepteurs NMDA, qu’elle bloque en cas de libération pathologique. La fréquence globale des effets indésirables ne diffère pas de celle observée avec le placebo. En général, il s’agit d’effets légers à modérément sévères.


La bithérapie, plus précisément le maintien de l’anticholinestérasique en plus de la mémantine prescrite lors du passage à un stade modérément sévère, permet un maintien du bénéfice prolongé sur les troubles du comportement.


Les voies de recherche thérapeutique portent sur de nouvelles cibles moléculaires et des stratégies de prévention afin de retarder l’apparition des plaques amyloïdes et les dégénérescences neurofibrillaires. Les médicaments à l’étude, mais d’intérêt non concluant aujourd’hui, sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’hormonothérapie substitutive, les statines et les chélateurs des métaux.


La prise en charge des troubles non cognitifs par les psychotropes est délicate en raison de la modification de nombreux récepteurs centraux chez les patients atteints de MA.
Le traitement non médicamenteux de la MA a pour but de retarder l’institutionnalisation.
En l’absence de traitement curatif, l’objectif du traitement est d’améliorer ou de retarder les symptômes cognitifs, de ralentir la perte d’autonomie de la personne et d’améliorer l’adaptation à la vie quotidienne des malades.

 
Seules ont été traités ici les thérapeutiques médicamenteuses. La prise en charge du patient est multidisciplinaire. L’impact économique de cette prise en charge - psychologique, sociale et médicamenteuse - constitue un problème essentiel aux niveaux individuel et collectif.