Résumé 2008, XXIX, 3

Adhérences: prévention en chirurgie digestive et gynécologique

 

Marie Caroline HUSSON

Rédactrice en chef

 

 

 

 

 

 

 

Les adhérences chirurgicales sont dues à la réunion cicatricielle par des bandes fibreuses de 2 surfaces contiguës indépendantes. Elles peuvent avoir plusieurs causes : intervention chirurgicale, traumatisme notamment au niveau du péritoine. Leur fréquence est élevée en chirurgie digestive et gynécologique. De nombreuses études ont permis l’identification de leurs mécanismes de formation permettant ainsi la mise au point de quelques traitements préventifs.

Le péritoine est une membrane séreuse tapissant l’abdomen et les viscères avec de nombreuses fonctions. En cas de traumatisme du péritoine, un phénomène de cicatrisation se met en place. Il débute par une réaction inflammatoire avec perte de substance, augmentation de la perméabilité vasculaire, exsudation de cellules inflammatoires. La cicatrisation est suivie par la fibrinolyse, faisant intervenir l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA), et la colonisation du site par des cellules mésothéliales.

Les adhérences sont le résultat d’un mauvais déroulement de la cicatrisation, avec intervention de certaines cytokines de l’inflammation diminuant le phénomène de fibrinolyse. Il en résulte une prolifération de fibroblastes et la formation de collagène. Les adhérences relient alors les organes entre eux ou au péritoine. Plusieurs critères permettent de définir les adhérences et leur gravité : l’incidence, l’étendue, la localisation, la sévérité, l’aspect.

Plusieurs classifications ont été élaborées par différents groupes de travail. Elles permettent notamment de comparer les résultats des différentes études cliniques. Une seule étude, l’étude SCAR en Ecosse, a évalué l’épidémiologie des adhérences après chirurgie digestive ou gynécologique. Cette étude a permis de classer les causes de ré-hospitalisation en 3 catégories : directement liées aux adhérences, potentiellement liées aux adhérences, non liées a adhérences mais pouvant se compliquer par des adhérences.

L’incidence des adhérences dépend de différents facteurs liés au malade, au site anatomique d’intervention ou aux pratiques chirurgicales.

Les conséquences des adhérences sont diverses. Parmi les plus importantes, il y a :

- les occlusions intestinales : les adhérences en sont la cause la plus répandue et nécessitent des adhésiolyses et des interventions chirurgicales supplémentaires ;

- les stérilités secondaires chez les femmes : les adhérences provoquent 40 % de ces stérilités ;

- les douleurs pelviennes chroniques, non corrélées à la sévérité des adhérences.

 

La technique chirurgicale peut jouer un rôle dans la prévention des adhérences. Ainsi, la technique par coelioscopie est moins traumatisante que la technique par laparotomie et serait associée à un taux plus faible d’adhérences. De nombreux essais expérimentaux ont testé différents traitements pharmacolo-giques pour réduire les adhérences post-opératoires. Mais les résultats de ces essais sont souvent divergents et peu probants en terme d’efficacité avec parfois des risques plus importants que la formation même des adhérences.

Des médicaments ou dispositifs médicaux ont été mis au point pour éviter le contact entre les organes et le péritoine et ainsi limiter la formation des adhérences. Six dispositifs médicaux sont actuellement utilisés en France. Ils agissent par un mécanisme d’hydroflottaison ou par la formation d’une barrière physique. L’évaluation du rapport bénéfice/risque de ces produits dans la prévention des adhérences est très difficile. L’avenir est peut être aux associations barrières- principe actif permettant un meilleur ciblage.

 

Mots clés : adhérence, chirurgie digestive, chirurgie gynécologique, dispositif médical, médicament.

Zone de Texte: ABSTRACT

The surgical adhesions are due to a healing combination of 2 contiguous independent surfaces. They may have several causes: surgery, trauma especially at the peritoneum. Their frequency is high in digestive and gynaecological surgery. Several studies have identified mechanisms responsible for adhesions. Preventive treatments are based on the use of medical devices. The peritoneum is a serous membrane lining the abdomen and viscera. In case of a trauma peritoneum, a healing process takes place.

Adhesions are the result of an improper healing process, involving cytokines which reduce the fibrinolysis process. The result is a proliferation of fibroblasts and a collagen formation. Adhesions then connect organs with each other or with the peritoneum.

Several criteria are used to define the adhesions and their severity: the impact, extent, location, severity, appearance. Only one study, SCAR study in Scotland, has evaluated the epidemiology of adhesions after gynaecological or digestive surgeries. This study has led to classify causes of re-hospitalization in 3 categories: directly related to adhesions, potentially related to adhesions, non-related to adhesions but possibly complicated by adhesions.

The incidence of adhesions depends on various factors related to the patient, the anatomical site of intervention or surgical practices. The consequences of adhesions are various. Among the most important, there is: intestinal obstructions: adhesions are the most frequent cause; secondary infertilities in women: adhesions cause 40% these infertilities; chronic pelvic pain which are not correlated with the severity of adhesions. The surgical technique may play a role in the prevention of adhesions. Thus, coelioscopy is less traumatic than laparotomy and is associated with a lower rate of formation of adhesions. Many trials have been testing different pharmacological treatments to reduce post-surgical adhesions. But the results of these trials are often divergent and little significant in terms of efficiency.

Few drugs or medical devices have been developed to prevent contact between the organs and the peritoneum and thus limit the formation of adhesions. Six medical devices are used in France. The benefit/risk ratio is very difficult to evaluate. In the future barriers combinated with active substances could allow a better efficacy.

 

Key words: adhesion, digestive surgery, drug, gynaecological surgery, medical device

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Eptacog alpha, rFVIIa, NOVOSEVEN® - Du concept de l’agent hémostatique aux diverses applications cliniques - 4ème partie : Chirurgie cardiaque

 

 

Marie Caroline HUSSON

Rédactrice en chef

 

Le contrôle périopératoire de l’hémostase est l’une des pierres angulaires de la chirurgie cardiaque. La chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle nécessite une anticoagulation efficace, rapidement réversible en fin d’intervention. Malgré les progrès réalisés, elle entraîne encore chez un certain nombre de malades un saignement excessif.

La chirurgie à cœur battant a permis de réaliser une anticoagulation moins importante mais n’a pas résolu tous les problèmes. Par ailleurs la population concernée est de plus en plus nombreuse et âgée, de plus en plus compliquée et souvent polymédicamentée. C’est dans ce contexte que le rFVIIa a donc fait son apparition dans le traitement des hémorragies réfractaires.

 

La définition d’un saignement excessif est un saignement de plus de 100 ml/h pendant 4 heures, ou plus de 1000 ml pendant les 24 premières heures. La présence d’un saignement excessif, en peropératoire ou en post-opératoire, est une des principales causes de morbi-mortalité en chirurgie cardiaque. Malgré les techniques de plus en plus performantes, 2 à 4 % des malades auront un saignement excessif.

 

La prise en charge conventionnelle du risque hémorragique à titre soit préventif, soit curatif, est aujourd’hui assez bien codifiée. Elle peut être :

- à visée hémostatique avec les antifibrinolytiques (aprotinine, acide tranexamique, acide epsilon-aminocaproïque, neutralisation de l’héparine par la protamine, desmopressine) ;

- à visée substitutive avec la transfusion de concentrés de globules rouges, de concentrés plaquettaires, ou de plasma frais congelé ;

- une ré-exploration chirurgicale.

En l’absence d’efficacité de ces thérapeutiques le rFVIIa peut constituer un traitement curatif (non recommandé en préventif) de secours, toujours en deuxième intention. Ce médicament très onéreux a fait l’objet en avril 2008 d’un protocole thérapeutique temporaire dans l’indication « syndrome hémorragique en chirurgie cardiaque, en dernier recours au bloc ou en réanimation ». La littérature suggère d’utiliser une posologie de 35 à 80 µg/kg pouvant être renouvelée si nécessaire.

 

Mots clés : chirurgie cardiaque, circulation extracorporelle, eptacog alpha, hémorragie.

 

Zone de Texte: ABSTRACT

The control of perioperative hemostasis is a cornerstone of cardiac surgery. The cardiac surgery with extracorporeal circulation requires an effective anticoagulation, quickly reversible at the end of the intervention. Despite progress, it still leads in a number of patients excessive bleeding.

The beating heart surgery allowed an anticoagulation less important but did not solve all problems. In addition, the affected population is growing older and, increasingly complicated by the lot of drugs they take. It is within this context that the rFVIIa arrived in the treatment of refractory bleeding.

 

The definition of excessive bleeding is bleeding more than 100 ml/h for 4 hours, or more than 1000 ml during the first 24 hours. The presence of excessive bleeding, intra-or post-operative, is a major cause of morbidity and mortality in cardiac surgery. Despite the technical increasingly successful, 2 to 4% of patients will have an excessive bleeding.

 

The conventional treatment of bleeding as either preventive or curative is now fairly well codified. It may be:

- Hemostatic treatment with antifibrinolytics (aprotinin, tranexamic acid, epsilon-aminocaproic acid, neutralization of heparin by protamine, desmopressin);

- Substitution treatment with the transfusion of red cells or platelet concentrates, or fresh frozen plasma;

- A re-exploration surgery.

If these treatments are not effective the rFVIIa may be recommended as a curative treatment (could not be recommended as a preventive treatment). In France this very expensive drug has obtained in April 2008 a temporary therapeutic indication ie "haemorrhagic syndrome in cardiac surgery, as a last resort in operating theatre suite or in intensive care unit." The literature suggests using a dose of 35 to 80µg/kg which can be renewed if necessary.

 

Key words: cardiac surgery, eptacog alpha, extracorporeal circulation, haemorrhage.