Résumé 2003, XXIV, 5          

Polyarthrite rhumatoïde : stratégie thérapeutique

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Elle touche surtout les femmes. Elle évolue par poussées qui finissent par aboutir à des déformations et à des destructions articulaires à l'origine d'un handicap parfois important. Le diagnostic est difficile au début. Les manifestations extra-articulaires participent à la sur-morbidité et à la sur-mortalité.

Sa prise en charge thérapeutique fait appel 1) à des médicaments à visée symptomatique (antalgiques, AINS, corticoïdes), 2) à des traitements de fond qui sont soit des médicaments qui améliorent les symptômes cliniques de la maladie sans effet démontré sur l'évolution radiographique (antipaludéens de synthèse), soit des médicaments qui améliorent et maintiennent la fonction articulaire et qui préviennent ou ralentissent la progression radiographique pendant au moins un an [méthotrexate, léflunomide, anti-TNFalfa (étanercept, infliximab, adalimumab), anticytokine (anakinra)]. Les traitements de fond ont une efficacité démontrée pour contrôler l'inflammation clinique et biologique. Le taux de maintenance thérapeutique des traitements de fond conventionnels est d'environ 20 % à 5 ans sauf pour le méthotrexate où il dépasse 60 % à 5 ans. L'introduction précoce d'un traitement de fond permet un meilleur contrôle des paramètres cliniques, biologiques et dans certaines études une moindre progression radiologique.

 

Les AINS constituent une classe médicamenteuse très largement prescrite au cours des poussée aiguës de la PR malgré leur toxicité, notamment digestive. Les antalgiques de niveau I et II représentent un appoint dans la prise en charge des douleurs de la PR.

La corticothérapie orale est très efficace contre les douleurs et l'inflammation. A faible dose, elle pour rait retarder l'apparition des lésions radiologiques. Les effets indésirables justifient les recommandations de ne pas dépasser la posologie de 10 mg/j au long cours.

 

L'hydroxychloroquine est habituellement proposée en monothérapie dans les PR bénignes.

 

La sulfasalazine est utilisée en monothérapie ou en association au méthotrexate voire à l'hydroxychloroquine en cas de PR plus sévère.

 

Le léflunomide est surtout utile en cas d'intolérance ou de contre-indication au méthotrexate.

 

Le méthotrexate est le chef de file des traitements conventionnels. Il est au centre des association thérapeutiques actuellement proposées. Son efficacité est rapide et se maintient lors d'un traitement prolongé. Les études montrent un ralentissement de l'évolution radiographique. Le méthotrexate pour rait diminuer la mortalité et notamment la mortalité cardio-vasculaire des patients atteints de PR. Le effets indésirables sont en général bénins. Une supplémentation en acide folique diminue le risque d'hépatotoxicité et permet de faire disparaître certains effets indésirables liés à l'activité anti-folique. L'avènement des anti-TNFalfa a considérablement modifié la prise en charge thérapeutique des patient atteints de PR les plus graves. Leur efficacité clinique et biologique est rapide et importante. Si la place des anti-TNF alfa dans les PR résistantes au méthotrèxate ne fait plus de doute, la période optimale d'introduction de l'anti-TNFalfa dans le cours évolutif de la PR reste à préciser. Le risque principal à court terme est représenté par une augmentation possible des infections et de leur gravité.

 

L'anakinra a démontré son efficacité dans la PR en association au méthotrexate. La stratégie thérapeutique est élaborée au cas par cas par le spécialiste. Elle associe l'information du patient, une approche psychologique, les traitements médicamenteux généraux (antalgiques, anti inflammatoires, traitements de fond) et locaux, la réadaptation fonctionnelle et parfois la chirurgie. Une prise en charge globale est particulièrement nécessaire dans les formes sévères.

Si les nouveaux traitements apportent une amélioration dans la prise en charge de la PR, ils présentent l'inconvénient d'un coût élevé.

 

Mots clés : adalimumab, AINS, anakinra, anti-TNFalfa, corticoïdes, étanercept, hydroxychloroquine infliximab, léflunomide, méthotrexate, polyarthrite rhumatoïde, sulfasalazine.