Résumé 2004, XXV, 6              

Candidoses et aspergilloses invasives : stratégie thérapeutique

Dans les pays développés, les infections fongiques invasives (IFI) sont très majoritairement dues à Candida sp et Aspergillus sp. Leur traitement fait appel à l’amphotéricine B (Amb) et à ses formes lipidiques, aux triazolés et à de nouveaux antifongiques agissant selon d’autres mécanismes d’action comme les échinocandines. Les infections fongiques invasives sont pour l’essentiel des infections nosocomiales consécutives aux traitements anticancéreux et immunosuppresseurs. Si C. albicans est plus fréquent en cas de tumeur solide, les Candida non albicans (C. parapsilosis, C.  tropicalis, et C. glabrata) prédominent en cas d’hémopathie maligne. Cinq espèces d’Aspergillus sont  retrouvées en pathologie humaine : A. fumigatus responsable de 90 % des aspergilloses, A. flavus, A. nidulans, A. niger, A. terreus.

 

L’AmB présente un spectre très large qui en fait l’antifongique de référence. Elle est active sur la plupart des Candida sp et des Aspergillus sp. La résistance primaire concerne peu de souches, mais sa toxicité en limite l’utilisation. Les formes lipidiques sont mieux tolérées. Le kétoconazole, l’itraconazole et le fluconazole présentent chacun des avantages et inconvénients concernant leur spectre et leur toxicité. Les mécanismes de résistance aux imidazolés sont multiples. La solubilisation de l’Amb en milieu lipidique permet d’augmenter la capture macrophagique et donc de diminuer sa toxicité. Dans l’AmB liposomale (ambisome®), l’AmB est incorporée dans des liposomes unilamellaires. L’AmB liposomale est captée par les monocytes et les macrophages où l’AmB est libérée dans les lysosomes avant de diffuser ensuite. Elle est indiquée dans le traitement des mycoses systémiques et/ou profondes à Aspergillus et Candida chez l’adulte et l’enfant. Dans le complexe lipidique d’AmB (abelcet®), l’AmB est incorporée dans un mélange de deux phospholipides.  Les effets indésirables classiques de l’AmB conventionnelle sont retrouvés avec cependant une moindre incidence. La captation tissulaire est importante notamment au niveau du système réticulo endothélial. Les effets les plus fréquents sont les effets liés à la perfusion. Elle est indiquée dans le traitement des aspergilloses et des candidoses systémiques chez l’adulte et l’enfant.

 

Dérivé azolé, le voriconazole est actif sur Candida résistants au fluconazole et les champignons filamenteux dont Aspergillus. Les effets indésirables les plus fréquents sont des effets généraux, digestifs, cutanés et oculaires. Il est indiqué dans le traitement des aspergilloses invasives et des infections invasives graves à Candida sp. Ses interactions médicamenteuses sont en rapport avec l’inhibition du CYP3A4. Une forme injectable d’itraconazole est en développement (ATU nominative). Son efficacité, avec un relais per os, a été montré dans le traitement des candidémies des neutropénies fébriles et la prévention des infections invasives chez les patients neutropéniques ou lors de greffe allogénique. Les principaux effets indésirables sont des troubles gastro-intestinaux.

 

Les échinocandines inhibent la synthèse du bêta (1,3)-D-glucane, constituant essentiel de la membrane cellulaire de la plupart des champignons. La caspofungine est le premier représentant de cette nouvelle famille d’antifongiques. Son spectre d’action est large englobant Candida sp et Aspergillus sp. Le principal effet indésirable est le risque de phlébites au niveau de la veine perfusée (12 %). Elle est indiquée dans le  traitement empirique des infections fongiques et dans celui des candidoses et aspergilloses invasives chez les patients adultes. La micafungine (phase III) présente un spectre large englobant Candida sp et Aspergillus sp. Elle fait l’objet de plusieurs études ouvertes (petits effectifs) dans le traitement des aspergilloses et candidoses invasives. De nouvelles classes d’antifongiques agissant selon d’autres mécanismes d’action sont en cours de développement. Il s’agit des nikkomycines, des pradimicines, des sordarines.

 

La prise en charge des candidoses invasives,  des aspergilloses invasives et des neutropénies fébriles ont fait l’objet en mai 2004 d’une conférence de consensus dont les conclusions sont prises en compte dans cet article.

 

Mots clés :  amphotéricine B,  amphotéricine B liposomale, antifongique, Aspergillus, Candida, caspofungine, complexe lipidique d’amphotéricine B, infection fongique invasive, itraconazole, voriconazole.