Résumé 2007, XXVIII, 6

1ère partie : Migraine : stratégies thérapeutiques

Deux types de céphalées peuvent être distinguées : les céphalées primaires sans cause connue et les céphalées secondaires. La migraine, affection neurovasculaire invalidante, est la céphalée primaire la plus fréquente. Les signes cliniques comprennent des céphalées pulsatiles paroxystiques, souvent unilatérales, accompagnées de nausées et/ou vomissements, de phonophobie et/ou photophobie.

 

Le déclenchement de la crise pourrait être dû à deux types de causes principales :

· une hyperexcitabilité du cortex cérébral,

· un dysfonctionnement du tronc cérébral.

 

La migraine, affection fréquente et évolutive, touche en moyenne 12 % de la population française, 12 à 20 % des adultes et 5 à 10 % des enfants.

La durée des crises est de 2 à 6 heures chez 50 % des migraineux ; dans 75 % des cas la fréquence varie entre 1 fois par semaine à 1 fois par mois.

 

Les facteurs de risques et les facteurs déclenchants sont multiples :

· facteurs de risques : sexe, facteurs hormonaux ;

· facteurs déclenchants : facteurs psychologiques, alimentaires, rythme de vie, environnement climatique.

 

De nombreuses études ont montré des relations entre la migraine et d’autres pathologies (pathologies psychia-triques, dépression, anxiété…).

La migraine se caractérise par la survenue de crises de céphalées précédées dans 10 à 15 % des cas de manifestations neurologiques appelées aura.

 

Chez l’enfant les crises sont généralement plus courtes et leur localisation est bilatérale. Le traitement de la crise vise à l’interrompre, à réduire son intensité et sa durée. Il consiste en :

· traitements non spécifiques : paracétamol, AINS, antalgiques opiacés ;

· traitements spécifiques : dérivés de l’ergot de seigle (agonistes sérotoninergiques, dopaminergiques et alpha-adrénergiques) ou triptans (agonistes spécifiques des récepteurs 5HT1B et 5HT1D de la sérotonine).

 

Le principal objectif du traitement de fond est de réduire la fréquence des crises. Différentes classes pharmacothérapeutiques peuvent être utilisées : des bêtabloquants comme le propranolol, le métoprolol, le timolol, l’aténolol, le nadolol, ou d’autres substances actives comme l’oxétorone, l’amitriptyline, le pizotifène, le valproate de sodium, le méthysergide, la flunarizine, la gabapentine, le topiramate, l’indoramine. Le traitement de la crise migraineuse constitue la base du traitement de la migraine. L’ANAES a diffusé des recommandations associant notamment un AINS en 1ère intention et un triptan en traitement de secours.

Les traitements non médicamenteux peuvent être utilisés seuls ou associés à des médicaments. On recense notamment la relaxation, la thérapie du rétrocontrôle ou biofeedback, le management du stress, l’hypnose, l’acupuncture, l’homéopathie, les manipulations cervicales.

 

Mots clés : AINS, alcaloïde de l’ergot de seigle, bêta-bloquant, céphalée, migraine, paracétamol, triptan.

 

Abstract. Migraine treatments

Two types of headaches can be distinguished: the primary headaches which have an unknown cause and the secondary headaches. Migraine is the most common primary headache. Clinical signs include headache with paroxysmal pulsations, often unilateral, accompanied by nausea and/or vomiting, phonophobia and/or photophobia. The outbreak of the crisis could be due to two main causes:

· an hyperexcitability of the cerebral cortex,

· a dysfunction of the brain stem.

 

Migraine is a common and progressive disease which affects 12% of the French population, 12 to 20 % of the adults and 5 to 10 % of the children. The duration of the crisis is 2 to 6 hours in 50% of migraines; in 75% of cases frequency varies between 1 times per week to 1 times per month. The risk factors and triggers are many:

· risk factors: gender, hormonal factors;

· triggers: psychological factors, lifestyle, dietary factors, climatic environment.

 

Numerous studies have shown relationships between migraine and other diseases (psychiatric disorders, depression, anxiety, etc.).

Migraine is characterized by the occurrence of crises headache preceded in 10 to 15% of cases of neurological manifestations called "aura".

 

Crises children are generally shorter and bilateral.

The treatment of the crisis is designed to interrupt it, to reduce its intensity and duration. It includes:

· non-specific treatments: paracetamol, NSAIDs, opiate analgesics;

· specific treatments: derived from ergot alkaloids (serotonin- dopamin- and alpha-adrenergic agonists), or triptans (specific agonists of serotonin receptors 5HT1B and 5HT1D).

 

The main objective of basic treatment is to reduce the frequency of crises. Different pharmacotherapeutic classes may be used: beta blockers such as propranolol, metoprolol, timolol, atenolol, nadolol, or other active substances such as oxetorone, amitriptyline, pizotifen, sodium valproate, methysergide, flunarizine, gabapentin, topiramate, indoramine. The treatment of migraine attack is the first priority in the treatment of migraine. The ANAES gave recommendations combining an NSAID 1st intent and a triptan in rescue treatment. The non-drug treatments can be used alone or in combination with drugs. They include relaxation, biofeedback, stress management, hypnosis, acupuncture, homeopathy, cervical manipulation.

 

Key words: AINS, beta blocker, ergot alkaloid, headache, migraine, paracetamol, triptan.

temoporfine, verteporfine.

2ème partie : Eptacog alpha, rFVIIa, Novosenen : utilisation en traumatologie

Le traumatisme est la principale cause de mortalité du sujet jeune. Après un traumatisme crânien, le saignement incoercible représente la 2ème cause de mortalité post traumatique avec 40 % de décès. Ce saignement peut s’accompagner d’une coagulopathie, chez 25 à 36 % des malades. L’objectif du traitement est le contrôle du saignement par l’association de techniques chirurgicales et radiologiques au traitement de la coagulopathie.

 

Chez le traumatisé, il est observé un choc hémorragique, responsable d’une réduction du volume sanguin circulant. Le syndrome de défaillances multiviscérales et le syndrome de détresse respiratoire sont responsables de la mortalité tardive du traumatisé grave.

Chez le polytraumatisé, le mécanisme de la coagulopathie est complexe. On peut distinguer 3 phénomènes :

· déperdition, en relation avec le syndrome hémorragique ;

· consommation, résultant du contact et/ou de la libération du facteur tissulaire avec les facteurs de coagulation ;

· dilution, dépendant de la quantité et du type de remplissage vasculaire.

 

La prise en charge initiale du polytraumatisé va être de déterminer une stratégie diagnostique afin d’entreprendre tous les traitements nécessaires :

· maintien d’une pression artérielle correcte : remplissage et utilisation d’amines vasopressives ;

· correction et contrôle des troubles de l’hémostase : utilisation de plasma frais congelé, de plaquettes et de fibrinogène ;

· lutte contre l’hypothermie.

 

Des données concernant l’utilisation de l’eptacog alpha, rFVIIa, en traumatologie ont été publiées. Ce médicament n’y est jamais donné en première intention.

Trois consensus -américain, israélien et européen- d’utilisation ont été publiés dans cette indication, les deux derniers précisant des recommandations quant à la mise en œuvre du traitement par le rFVIIa.

 

Un seuil transfusionnel au-delà duquel il est opportun de poser l’indication du rFVIIa est nécessaire. Le schéma posologique actuellement préconisé est de débuter par une dose de 200 µg/kg suivie en cas de poursuite du saignement par une dose de 100 µg/kg 1 à 3 heures plus tard. Il n’y a pas à ce jour de marqueur d’efficacité du traitement. Des malades répondeurs et des non répondeurs ont été identifiés.

 

Aujourd’hui il est indispensable de poursuivre la démarche évaluative afin de préciser le schéma posologique et les conditions d’utilisation du rFVIIa.

 

Mots clés : eptacog alpha, facteur de cogulation, hémorragie, traumatisme.

 

 

Abstract. Eptacog alpha, in traumatological diseases

The traumatism is the leading cause of death in the young French population. After a brain injury, incoercible bleeding represents the second cause of post traumatic death with 40% of deaths. This can be accompanied by bleeding coagulopathy, in 25 to 36% of patients. The aim of the treatment is the control of bleeding with surgical and radiological techniques associated with the treatment of coagulopathy.

 

At the traumatized, an hemorrhagic shock responsible for a reduction in the circulating blood volume is observed. The failures multivisceral syndrome and the respiratory distress syndrome are responsible for the death of the late serious traumatized.

At the traumatized, the mechanism of coagulopathy is complex. One can distinguish three phenomena:

· loss, in relation to the haemorrhagic syndrome;

· consumption, from contact and / or the release of tissue factor with coagulation factors;

· dilution, depending on the amount and type of vascular filling.

 

The first management's of traumatized is to determine a diagnostic which will allow to undertake all necessary treatments:

· maintaining a correct blood pressure: filling and utilisation of vasopressive amines;

· correction and control in coagulation disorders: frozen plasma, platelets and fibrinogen;

· correction of hypothermia.

 

Data about the use of alpha eptacog, rFVIIa, in traumatized patients were published. In all the published studies, the drug was never used in the first intention. Three consensus for use of rFVIIa were published in this indication - American, Israeli and European- , the last two detailing recommendations on the treatment with rFVIIa.

 

A transfusion threshold beyond which it is appropriate to prescribe rFVIIa is necessary. The currently recommended regimen is to begin with a dose of 200 µg / kg followed in the event of continued bleeding by a dose of 100 µg / kg 1 to 3 hours later. It doesn’t exist any marker of treatment efficacy. Patients responders and non responders were identified. Today it is essential to pursue the evaluative approach in order to clarify the dosing regimen and the management of rFVIIa treatment.

 

Key words: coagulation factor, eptacog alpha, haemorrhage, traumatism.