2014, XXXV, 1

Zone de Texte:                                      DOSSIER DU CNHIM N°1 - 2014

 

SOMMAIRE

 

Asthme chez l’adulte : place des β2-agonistes et des corticoïdes inhalés

 

Coralie Noël, Emmanuelle Radideau, Philippe Ménager

et la participation du comité de rédaction

 

Editorial                                    Nicolas Roche                            

En bref                                      Marie-Caroline Husson              

 

1.      Introduction             

 

2.       Epidémiologie                                                               

2.1.    Prévalence                                                                      

2.2.    Morbidité, mortalité                                                         

2.3.    Facteurs de risque                                                           

 

3.       Physiopathologie                                                         

3.1.    Inflammation des voies aériennes                                   

3.2.    Système nerveux autonome                                            

3.3.    Hyperréactivité bronchique et obstruction                        

 

4.       Diagnostic et symptomatologie                                  

4.1.    Outils diagnostiques                                                        

4.2.    Manifestations cliniques et classification selon le niveau de         

          contrôle de l’asthme (adulte et grand enfant)

4.3.    La rhinite allergique                                                        

4.4.    Diagnostic différentiel                                                     

 

5.       Mode d’administration, dispositifs médicaux            

5.1.    Définitions                                                                      

5.2.    Facteurs influençant le dépôt pulmonaire                         

5.3.    Les outils utilisés pour l’élaboration d’une formulation     

5.4.    Les générateurs d’aérosols                                              

 

6.       Traitements médicamenteux                                      

6.1.    Les bronchodilatateurs                                                    

6.2.    Les anti-inflammatoires                                                   

6.3.    Les anti-IgE                                                                    

6.4.    Les associations fixes de corticoïdes inhalés et de β2-agonistes  
          de longue durée d’action

 

7.       Education et suivi thérapeutique                               

7.1.    Intérêt de l’éducation thérapeutique chez le malade asthmatique        

7.2.    L’apprentissage                                                               

7.3.    Les outils                                                                        

7.4.    Facteurs pouvant influencer l’éducation                           

7.5.    Place des pharmaciens officinaux dans le processus éducatif thérapeutique      

 

8.       Stratégie thérapeutique                                              

8.1.    Traitement de fond                                                         

8.2.    Traitement de prévention de l’asthme d’effort                 

8.3.    Prise en charge de la crise et de la dyspnée                     

8.4.    Prise en charge des exacerbations                                   

8.5.    Prise en charge de l’asthme aigu grave                            

8.6.    Traitement de la rhinite                                                   

8.7.    Perspectives d’évolution de prise en charge                     

8.8.    Place des nouveaux traitements dans la stratégie thérapeutique            

 

9.       Conclusion                                                                    

Acronymes

Références bibliographiques                                               

Annexes                                                                                

 

· Cas clinique                                                                         

Prise en charge des infections à Clostridium difficile                 

H. Viart, S. Chanoine, C. Chapuis, I. Federpsiel, P. Pavese, O. Epaulard,

P. Bedouch, B. Allenet

· Erreur médicamenteuse                                                    

Surdosage dans un essai clinique de phase III dû à une information défectueuse     

F. Basuyau, N. Contentin, M. Guillaudin, MH. Grongnet, P. Le Tallec, P. Lainé,

M. Daouphars, N. Le Moal, E. Dufay

 

Résumés des derniers numéros parus                                      

Au sommaire de Dossier du CNHIM                                          

 

Bulletin d’abonnement 2014                   

 

 

Asthme chez l’adulte : place des β2-agonistes et des corticoïdes inhalés

 

Pr Nicolas ROCHE

Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires,

Groupe Hospitalier Cochin, Site Val de Grâce, AP-HP

 

Optimisation de l’inhalothérapie dans l’asthme :
le couple médicament – dispositif est un enjeu crucial

 

Le traitement de l’asthme repose avant tout sur les corticostéroïdes et les bronchodilatateurs. Dans les deux cas, la voie inhalée est privilégiée, et de loin, car elle permet le meilleur rapport bénéfice-risque avec d’une part, obtention de concen-trations élevées des substances actives là où leur action est souhaitée (l’arbre respiratoire) et d’autre part, minimisation de l’exposition systé-mique. Cette supériorité de la voie inhalée va très probablement perdurer de nombreuses années pour ces traitements « du plus grand nombre » (de malades), même si en parallèle se dévelop-pent des thérapies plus ciblées, administrées pour l’heure par voie systémique, visant des voies spécifiques de la physiopathologie. Déjà un anti-IgE est disponible, et pour l’avenir relativement proche se préparent des anti-IL-5, anti-IL-13 etc.

 

Le succès d’un traitement inhalé (dépôt respiratoire suffisant pour assurer l’effet clinique recherché) dépend de plusieurs facteurs : 1) le traitement lui-même, c’est-à-dire le couple formulation (substance active, excipients, propulseur éventuel) – dispositif d’inhalation (fiabilité technique, caractéristiques intrinsèques comme la résistance interne pour les dispositifs à poudre) ; 2) le malade et sa technique d’utilisation du dispositif, son observance, l’une et l’autre influencées par sa perception du traitement (« préférence »). Le meilleur traitement, c'est-à-dire celui qui administre des particules de taille idéale pour un dépôt broncho-pulmonaire (1-5 µm), verra le dépôt en question et l’efficacité clinique qui en découle réduits, parfois à néant, si la technique d’utilisation comprend des erreurs critiques. Lesquelles sont très fréquentes, jusqu’à la moitié (voire plus) des malades selon le dispositif et le type de population.

 

Dans ce contexte, un enjeu crucial pour les professionnels de santé est de permettre au malade d’utiliser son traitement avec une technique optimale. Les conséquences de la prise en compte de cet aspect de la thérapeutique sont non seulement médicales (morbidité), mais aussi économiques (coûts liés aux exacerbations, aux interruptions d’activité, à la consommation médicale).

 

Compte-tenu du nombre de malades concernés, crucial n’est donc pas un vain mot !

Cet enjeu doit être pris en compte à deux temps de la prise en charge : la prescription et la délivrance initiales tout d’abord, puis le suivi par le médecin, le pharmacien et, le cas échéant, les autres professionnels de santé impliqués (infirmière, kinésithérapeute…). Au départ, le médecin prescripteur doit choisir le dispositif le plus adapté selon la (ou les) substance(s) active(s) qu’il souhaite prescrire, les capacités (« l’habileté ») de son malade (pour armer le dispositif, coordonner l’inhalation…), sa préférence (poudre versus aérosol pressurisé…), et ses propres connaissances des dispositifs.

En effet, le foisonnement de ces dispositifs rend difficile (notamment pour les non spécialistes) de tous les maîtriser. Mieux vaut donc se limiter à prescrire un nombre plus restreint de dispositifs que l’on connaît bien, dont on maîtrise la démonstration et dont on sait vérifier « in vivo » la bonne utilisation. Pour le pharmacien, la question de la substitution ne se pose pas, il n’existe pas de génériques vrais inhalés (le dispositif faisant partie du médicament, en quelque sorte). En revanche, le rôle éducatif de ce professionnel est majeur, tant pour la technique d’utilisation que pour l’observance.

 

Bref « l’inhalothérapie » doit mobiliser les complé-mentarités des médecins et pharmaciens, le pire étant que chacun croie que l’autre va s’impliquer à sa place !

 

L’asthme, maladie inflammatoire bronchique chronique et réversible, est un problème majeur de santé publique du fait de sa fréquence élevée dans la plupart des pays du monde. Son origine est multifactorielle et sa définition reste symptomatique et descriptive. Les facteurs de risque, génétiques et environnementaux, sont nombreux.

Le diagnostic repose sur l’anamnèse, l’examen clinique, les épreuves fonctionnelles respiratoires et l’examen du terrain allergique. La physiopathologie de l’asthme comprend une inflammation des voies aériennes à l’origine de la contraction du muscle lisse bronchique qui participe à l’obstruction. Les symptômes, variés, consistent en épisodes de dyspnée sifflante, d’oppression thoracique et de toux surtout la nuit et au réveil. On distingue : 1) la crise d’asthme, 2) l’exacerbation de l’asthme, 3) l’asthme aigu grave et 4) l’asthme d’effort.

Le traitement associe un traitement de fond et un traitement symptomatique des crises. Lorsqu’un traitement de fond - à base de corticoïdes inhalés à doses moyennes - ne suffit plus, l’association en dose fixe d’un corticoïde inhalé et d’un β2-agoniste de longue durée d’action est recommandée.

De nombreux corticoïdes inhalés sont disponibles : béclométhasone, budésonide, fluticasone, mométasone ; leurs effets indésirables sont minimes par voie inhalée. La corticothérapie par voie orale, du fait de ses nombreux effets indésirables, n’est envisagée qu’en dernier recours, en association avec un traitement inhalé à dose maximale.

Les bronchodilatateurs regroupent : les β2-agonistes de courte durée d’action pour le traitement de première ligne de la crise d’asthme, administrés par voie inhalée ou intraveineuse ; les β2-agonistes de longue durée d’action, pour le traitement de fond, le plus souvent en association avec un anti-inflammatoire bronchique ; les anticholi-nergiques, dans le traitement symptomatique des asthmes aigus graves, en association avec un β2-agoniste d’action rapide ; les associations β2-agoniste + anticholinergique, qui permettent une intensité et une rapidité d'action bronchodilatatrice équivalentes à celles d'un β2-agoniste par voie inhalée administré seul avec une durée d'action de 5 à 6 heures ; la théophylline à libération prolongée, qui entraîne une bronchodilatation.

Il existe aujourd’hui plusieurs associations fixes : β2-agoniste + corticoïde, disponibles par voie inhalée ; béclo-méthasone + formotérol, disponible par aérosol doseur liquide.

Le montélukast inhibe les récepteurs aux leucotriènes ; en monothérapie, les antileucotriènes améliorent le contrôle de l’asthme et en association aux corticoïdes inhalés, ils permettent de diminuer la posologie de ces derniers. Les cromones, qui ont un rôle très limité dans le traitement de fond de l’asthme chez l’adulte, ne sont aujourd’hui plus recommandées.

L’omalizumab (anti-IgE), est indiqué par voie SC dans l’asthme persistant sévère allergique documenté, non contrôlé par un traitement inhalé à dose maximale.

Résumé

96, rue Didot-CS91425

75993 PARIS CEDEX 14

Tél : 01 56 53 51 05 - Fax : 01 57 05 96 03 - Email : secretariat@theriaque.org

Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament

Président du  CNHIM:

Xavier DODE

 

Rédactrice en chef du site:

Marie-Caroline HUSSON

 

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